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1、一例疑难病例讨论,主要内容,患者基本信息 病史简介 护理体检 阳性指标 主要治疗用药 护理诊断 护理措施 讨论,患者基本信息,姓名：戴某 性别：女 年龄：89岁 中医诊断：咳嗽病（风温肺热） 西医诊断：肺部感染慢性阻塞性肺疾病,病史简介,主诉：咳嗽、咳痰、气喘1周 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽咳痰，以黄痰为主，痰粘难咯，痰量不多，伴发热，气喘，稍有喉间哮鸣，自服“急支糖浆”无改善。入院时，患者神志清，精神一般，咳嗽咳痰，以黄黏痰为主，发热，气喘，稍有喉间哮鸣，纳差，夜寐欠安，二便正常。,病史简介,既往史：既往有“高血压”病史40余年，平素服用“依仑平”控制血压。有“冠心病”病史30余年，间
2、断发作，并多次入住我院呼吸科。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传性疾病。,护理体检,西医 T：37.2 P：94次/分 R：20次/分 BP：154/73mmHg,护理体检,望：神志清，精神萎，面色萎黄，舌质红，苔黄腻。,闻：两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及湿啰音。,问：纳差，二便正常，夜寐欠安。,切：脉滑数。腹平软，无压痛及反跳痛。,中医,阳性指标,入院时： 白细胞 22.61109/L 中性比 75% 血红蛋白 108g/L 血小板 84109/L,阳性指标,住院第六天： 白细胞 22.39109/L 中性比 68.4% 血红蛋白 108g/L 血小板 210.010
3、9/L,出院时： 白细胞 15.74109/L 中性比 60.5% 血红蛋白 105g/L 血小板 136.0109/L,阳性指标,白细胞计数正常值：3.509.50109/L，患者住院天数为10天。,22.61,18.21,17.67,22.39,15.74,主要治疗用药,头孢地嗪+拜复乐 联合抗感染 兰苏 祛痰 甲强龙 解痉平喘 泮托拉唑 抑酸护胃 脾多肽 增强免疫 痰热清 清热祛痰 普米克+可必特 雾化吸入,参麦 益气养阴,主要用药治疗,中药方剂：养阴清肺，宣肺化痰。金荞麦30g 川贝母3g 浙贝母15g 麦冬10g 紫苑12g 款冬花10g生甘草10g 桑白皮10g 鱼腥草30g海浮石
4、12g 白茅根15g 桔梗12g杏仁10g 南沙参20g 北沙参20g百合15g,护理诊断,1 体温升高：与感染有关 2 焦虑：与知识缺乏有关 3 潜在并发症：感染性休克,护理措施,1 密切关注生命体征变化，病人发烧时及时汇报医生,遵医嘱予患者物理降温或用药治疗。 2 协助翻身拍背排痰，及时排出痰液。 3 保持环境舒适整洁，嘱病人多饮温开水。 4 心理护理，多与病人沟通，保持乐观的心态，积极配合治疗。,讨论,1 病人体温升高可能与哪些方面有关？2 病人体温升高时，我们护士可以做些什么？,讨论,1 发烧的可能原因：病情发展；血性感染，CRBSI；泌尿系统感染； 2 a 汇报医生，遵医嘱物理降温或用药；b 拔除浅静脉留置，重新留置；c 关注体温变化，及时复测d 嘱病人多饮水,CRBSI,CRBSI：导管相关血流感染，导管接口污染是CRBSI的重要原因。 血培养送检指征国际标准：a 下列三项中的一项-怀疑亚急性心内膜炎-体温39.4-留置深静脉,CRBSI,血培养送检指征国际标准：b 下列项目中的两项以上-体温为38.339.3 -年龄65岁-寒战-收缩压低于90mmHg-白细胞计数1.8万/mm-肌酐2.0mg/dL,Thank you,
