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1、神经病理性疼痛 与神经调制治疗技术,樊碧发, 神经系统损伤（疾病）引起的疼痛综合征 神经病理性疼痛（neuropathic pain） 主要特征 自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 发病原理不清楚 无特异疗法,神经病理性疼痛？,糖尿病性神经痛 带状疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤 多发性硬化 CRPS I型/II型 幻肢痛 丘脑痛 AIDS 术后疼痛综合征 各型顽固性神经痛 ,常见的神经病理性疼痛,病 因 病 理,颅脑损伤性疼痛,病因 外伤、感染、肿瘤、出血、梗塞、 功能失常 与疼痛密切相关的区域 脑干网状结构、大
2、脑皮层 抑制疼痛信号传递 边缘系统 参与痛体验,颅脑损伤性疼痛,外周神经损伤 导致脊髓、脑干等改变 脑损伤 导致低位神经系统及外周神经改变 外周交感神经阻滞有一定效果,脊髓损伤后疼痛,病因 脊髓外伤、血管病变、脊髓空洞症、 多发性硬化、感染、脊髓振荡 感觉、运动机能丧失，伴发顽固而剧烈 疼痛,外周神经损伤后疼痛,病因 疾病、损伤、感染、中毒、代谢紊乱 神经纤维病理学改变剧烈疼痛 外周神经损伤后 中枢神经慢性形态学、化学性及生理学变化,正常的初级传入纤维末梢终止于脊髓背角较深的位置,神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢芽生进入脊髓背角的较浅部位,功能MRI,总之,神经系统发生任何部位的损害
3、，在一定条件下均可引起顽固性神经病理性疼痛 感觉系统（从脊髓后角到大脑皮层任）发生完全阻断或部分伤害时容易引起 神经病理性疼痛本质是中枢痛或具有中枢痛性质的疼痛 有时疼痛的部位仅局限在外周，临床上常会误认为普通的周围神经痛而未引起足够的重视,临 床 表 现,损伤与疼痛的关系,复杂多变 有明显损伤可无疼痛 无明显损伤可有剧痛 疼痛与损伤部位不定,疼痛时间,中枢神经受损后 疼痛出现时间： 患病后1周或1月内出现中枢性疼痛 部分患病后数月甚至数年后才出现 疼痛出现概率： 总体发生率25 脑血管意外后为1/15000 与个体差异（遗传等）有关,疼痛时间,外周神经损伤 疼痛出现时间： 损伤后数天/数周/
4、数月后 表现形式： 突发的自发性疼痛，持续数周 不一定都是烧灼样疼痛,疼痛性质,自发性疼痛（spontaneous pain） 痛觉过敏（hyperagesia） 痛觉超敏（allodynia） 各种刺激（如机械性、温热性、精 神性、情感性等）均产生强烈的疼 痛反应,丘脑痛,继发于丘脑纹状体动脉或膝状体动脉梗塞 梗塞对侧躯体弥散性、难以忍受的剧烈疼痛 常呈暴发性加剧 可被各种内外界刺激所激发 刺激消除后相当长时间内仍继续存在,内脏痛,内脏痛觉超敏 内脏内脏汇聚 牵涉性内脏痛觉超敏异（样）常性疼痛 内脏躯体会聚 牵涉性皮肤痛觉超敏异（样）常性疼痛 牵涉性肌肉痛觉超敏异（样）常性疼痛,癌痛,常规药
5、物控制疼痛不理想 肿瘤侵犯神经根、干、丛及中枢 治疗导致的神经损害 癌痛综合症,营养障碍,血管运动神经功能障碍 损伤部位及其周围组织浮肿或肿胀感 早期：湿润、潮红，皮温不定，毛发、指甲生 长速度变快 后期：皮温下降，呈缺血性变化。毛发、指甲 生长速度减慢，皮肤菲薄、指甲卷曲失 去光泽,运动功能障碍,握力下降、精巧运动功能降低 运动范围减小，肌肉废用性萎缩 关节僵硬 X线检查 骨质疏松,自主功能紊乱 水肿 颜色 温度,自主功能紊乱：发汗异常,常用的植物神经功能检查方法,眼心反射,方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较 正常值：可减
6、少412次/分 迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性） 迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上 倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,方法： 手指轻压病人一眼球两侧，34秒后（轻度疼痛）开始数15秒脉搏，计算分钟脉搏数，与检查前脉搏数比较 正常值：可减少412次/分 迷走神经张力增高：减少12次/分（阳性） 迷走神经张力显著增高：减少1824次/分以上 倒错反应：压眼球后脉搏增加，提示交感神经张力增高,白色划纹症,用竹签或指甲轻而快地划过皮肤 820秒内出现白色划纹，持续35分钟 表明交感神经兴奋性增高 由于神经性反射引起血管收缩所致,红色划纹症,用竹签稍加压力划过皮肤 正
7、常 35秒出现红色划纹，持续830分钟 副交感神经兴奋性增高 红纹较宽、持续时间较久。 严重时,划过皮肤12分钟方可出现，持续1 12小时。划纹处皮肤隆起、水肿，系血管扩张 并有血液渗出所致。,卧立试验,方法 平卧计数1分钟脉搏 坐起再计1分钟脉搏 交感神经兴奋性增强 脉搏增加1020次/分 副交感神经兴奋性增强 脉搏减少1020次/分,竖毛反射,方法: 寒冷刺激物患者颈后或腋窝数秒，可见竖毛肌 收缩，皮肤毛囊处隆起呈鸡皮样外观。该反射 受交感神经节段性支配，根据不同部位的反应, 可对交感神经功能障碍进行定位诊断 头颈：C8T3 上肢：T47支配 躯干：T89支配 下肢：T10L2支配,微量发
8、汗测定法,出汗方式 温热性出汗 与环境温度相关，调节体温 温神经性发汗 植物神经功能控制 汗腺受胆碱能交感神经节后纤维支配 监测皮肤神经性汗腺分泌，可实时判定交 感神经的紧张度。,微小神经电极法,硅碳微小神经电极法 尖端直径0.1m，可以插入单个神经 细胞内，在铜网屏蔽的环境下，直 接引出交感神经的冲动发放 判断交感神经功能最直接的方法之一,诊断性交感神经阻滞,选择性阻滞支配病变部位交感神经 疼痛迅速缓解 患部由阴冷潮湿转为舒适的温暖感 局部皮肤温度升高 发汗减少 说明该痛症的发生与交感神经密切相关,其他,心电图R-R间期法 血中激素浓度测定,临 床 治 疗,早期治疗,积极治疗原发疾病 完善处
9、理创面 早期充分镇痛 急性期镇痛防止慢性化 注重精神方面治疗 ,药物治疗,常规药物 一些新近受到关注的药物 氟吡洛酚酯 前列地尔 牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物 草乌甲素 科达德隆 羟考酮 ,神经阻滞治疗,交感神经阻滞为主 常用方法 SGB 胸交感神经阻滞 腰交感神经阻滞 静脉内局部神经阻滞 硬膜外阻滞 蛛网膜下腔阻滞 局部痛点阻滞,神经阻滞的原则,交感神经阻滞应强调用药单一、以局 麻药为主的原则 反复阻滞 局麻药阻滞后,疼痛症状未见明显改善或 短时改善，考虑交感神经毁损或切除术,经皮电刺激(TENS),机理 激活内源性阿片肽镇痛 刺激粗纤维通过闸门机制镇痛 改变感觉冲动传入中枢神经系统 减轻
10、慢性疼痛 终止继发性生理/病理反应 仪器 经皮电刺激仪,韩氏穴位神经刺激,机理：刺激频率与中枢镇痛物质释放的关系 作用：镇痛，解痉，戒毒,脊髓电刺激(SCS),机理： 刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”。也可刺激脊髓后根产生“闸门” 刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用 刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路 调动机体内源性镇痛物质 抑制交感神经活动度 促进神经功能恢复，活化机体代谢 最近研究表明，镇痛与脊髓后角的GABA机能有关,SCS的组成,延伸导线和电极,刺激器/电池,电源,传导线,电极触点,3 2
11、1 0,刺激点,+ , “Poles”,27,所谓脊髓神经电刺激： 蛛网膜下腔刺激 硬膜下刺激 硬膜外电刺激 临床上多用硬膜外电刺激,脊髓神经电刺激方法,适应征选择原则,保守治疗无效 与疼痛一致的病理改变 不适于进一步的外科手术 没有严重的非治疗性药物成瘾 心理状态稳定 没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等 筛选测试成功,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估正常,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估正常,SCS测试,慢性顽固性疼痛,病情适合,保守治疗效果不佳,心理评估合格,SCS测试合格,植入,主要临床适应证,镇痛
12、方面 慢性腰腿痛 腰背部手术失败综合征 CRPS 神经损伤 幻肢痛 周围缺血性疼痛 心绞痛 癌痛 ,主要临床适应证,其他方面 脱髓鞘疾病：多发性硬化 亚急性视神经脊髓病变 肌肉痉挛 意识障碍 复合麻醉,适宜SCS治疗的疼痛类型,对于单侧或双侧疼痛模式最有效 神经源性疼痛 对于弥散性、多灶性疼痛效果欠佳,治疗目的,神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛 对于合适的病人，神经刺激可以： 进一步缓解疼痛 增加活动 可能恢复工作 减少止痛药物使用 神经刺激不是对所有的病人都有效,临床疗效,疼痛完全消失 20 满足镇痛需要 3560 可望获得成功 5580 疗效差异：病例选择、刺激方法、观察,
13、时间 长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向,手术操作,影像学引导下、无菌操作. 俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术. SCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置. 固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 . 筛选测试期不超过10天. 植入整个系统.,硬膜外穿刺,一般采用俯卧位 特殊情况侧卧位 操作方法完全同 普通硬膜外穿刺术,脊柱正中位确认法,透视下调节脊柱位置，无侧弯、各棘突均处于椎体的中央。 对顺利穿刺、置入电 极非常重要！,电极置入法,根据疼痛部位 决定电极走向,电极位置的确定,脉冲刺激器的埋置部位,刺激系统永久置入示意图,疼痛与刺
14、激部位,注意事项,系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、 MRI、超声设备、电凝器、放疗 使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备 不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声),永久植入手术后注意事项,卧床24小时 防止突然的运动 防止过度悬吊 不要提、拉重物 持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛 通常手术后1-2天可以出院,SCS治疗系统组成,神经刺激器发放电脉冲 电极传递脉冲至脊髓 导线连接电极和神经刺激器,疼痛评估,采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试
15、成功，可进行永久性埋植神经刺激系统 也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时间未再复发,经皮穿刺电极,四触点经皮电极 四触点经皮电极(长间距) 四触点经皮电极(短间距) 八触点经皮电极 筛选测试电极,刺激参数,频率多在5500Hz之间 电压0.315V 波宽0.11.0msec 以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜,临床效果,生活质量改善 表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社 交活动动及自我放松能力增强 睡眠障碍改善 因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等 情况有了显著的减轻,并发症,感染 一般永久置入时感染机会并不多见。在测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无菌操作，术后应用抗菌素
16、一周。 电极移位 电极植入早期（数日内）应避免剧烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等。 导线断裂 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿刺，以防棘间隙狭小损害电极。,并发症,置入刺激器部位异物感及疼痛 多数患者在植入早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理。 极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定。 神经根刺激痛 多为电极直接压迫神经根引起，在电极植入时应注意避免进入椎间孔。 其他 脑脊液漏、过敏等 。,其他刺激疗法,硬膜下电刺激 脊髓电刺激 脑深部电刺激 神经源性疼痛刺激 对侧丘脑腹后外侧核或丘脑腹后内侧核 伤害感受性疼痛刺激 三脑室后下部脑室旁灰质或导水管周围灰质,鞘内药物输注系统,为高效应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径 适用于NP、癌痛及非癌痛 使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统进行治疗，受到普遍重视,
