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1、子宫颈癌肉眼筛查方法教材,宫颈癌筛查方案,国家卫生部委托中国癌症研究基金会召开专家组会议，讨论通过了3种宫颈癌筛查方案：,最佳筛查方案,一般筛查方案,最基本筛查方案,女性病人的检查,包括： 观察外生殖器官 通过窥阴器观察阴道和宫颈 触诊宫颈、子宫和卵巢区域 有时检查直肠（或常规三合诊检查）,宫 颈 外 口,宫颈和外口的大小和形状随女性的年龄、产次、妊娠和激素状态的不同而变化 青春期前女性和未产妇呈小圆孔状 经产妇呈大而不规则的横列状,宫颈的组成,由致密的纤维肌肉结缔组织组成 被覆两种类型的上皮： 复层鳞状上皮（常覆盖外宫颈的大部分区域) 柱状上皮 (覆盖内宫颈，外宫颈也可见到)两种上皮在鳞柱交
2、接处相接,绝 经 后 宫 颈,鳞状上皮的成熟或生长依赖雌激素 绝经后妇女，多层鳞状上皮不能堆积、上皮萎缩、变薄、苍白，易受创伤,鳞 柱 交 界 (SCJ),鳞柱交界是鳞状上皮与柱状上皮的交接处 它常表现为两种上皮间高度略有不同的清晰的分界线,鳞 状 化 生,化生是指一种细胞变成另一种细胞或被另一种细胞替代 鳞状化生是宫颈发生的一种生理过程最靠近宫颈外口SCJ边缘的柱状上皮细胞逐渐被鳞状细胞替代,转 化 区,原始 SCJ 新 SCJ 之间的区域称为转化区 转化区被覆鳞状化生上皮鳞状上皮替代了该区域的柱状上皮,SCJ的变化新SCJ,新SCJ是化生的或正在生长的鳞状上皮与柱状上皮交界处 转化区以原始
3、SCJ为边界，月经初潮后及生育年龄的妇女，TZ向宫颈外口推移,Sq. Epi鳞状上皮 Col. Epi柱状上皮,儿童期,青春期,青春期后女性,绝经后女性,SCJ 和 TZ的定位,来源: L. Sankaranarayan同意转载.,转化区,最远的宫颈腺开口,鳞柱交界,异位区域,转 化 区 图 解（TZ),识别：(1) 鳞状上皮, (2) 柱状上皮, (3) 鳞柱交界, (4) 转化区. 当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什麽?,纳 氏 囊 肿,转化区内常见纳囊 纳囊是由柱状上皮为内衬的潴留囊肿， 由鳞状上皮阻塞腺管开口所致 被包埋的柱状上皮继续分泌粘液使滤泡膨涨，表面呈乳白色,识别癌前
4、病变,为了筛查发现癌前病变，临床医师必须有能力识别宫颈的正常和异常变化,白斑,致密、过度角化的湿疣,异常宫颈病变,白斑和外生型湿疣有大量的角蛋白（角化），呈白色外观 癌前病变 (CIN) 含有过量的细胞蛋白，涂抹稀释的醋酸后呈白色。 CIN病变也缺乏糖原，因此，涂抹卢戈氏碘液后呈芥末或香蕉黄外观,涂抹醋酸后，宫颈口周围出现大片的醋白上皮 (CIN 1),HPV是 CIN的主要原因 CIN 1的患者中: 60%消退. 30%持续 10%进展为CIN2/3,CIN 1 （轻度CIN, 一种癌前病变）,来源: Dr. Renzo Barrasso同意转载.,CIN 1 (轻度 CIN),来源: Dr
5、. Renzo Barrasso同意转载.,CIN 2,CIN 1, 2, 和 3,涂抹醋酸或卢戈氏碘液后，通过肉眼观察鉴别CIN 1, 2, 和 3可能困难 经活检组织学检查和宫颈涂片细胞学检查可鉴别宫颈病变,宫颈癌,来源: Dr. Renzo Barrasso同意转载.,宫颈癌,VIA基本原理,正常鳞状上皮为粉红色，正常柱状上皮为红色 颜色来源于上皮下基质中的血管,VIA基本原理,异常的上皮组织，尤其是宫颈上皮内瘤变 （CIN），经醋酸染色后呈白色，又称醋白反应,醋白反应,醋白反应是指宫颈经3%5% 醋酸后，病变区域呈白色(推荐5%) 此反应是细胞内蛋白在醋酸作用下凝固，变得不透明所致,醋
6、白反应,人乳头状病毒（HPV）感染的细胞更活跃，含有较多的蛋白，醋酸后较周围的正常组织更不透明，呈白色,VIA所需器械,各种报告表、病历卡和登记表 妇科检查床 良好的光源（卤素灯） 器械盘 棉签或棉球 阴道窥具 检查手套 推荐5%醋酸(或白醋),VIA器械盘,Water,Vinegar,VIA所需器械,检查床应方便医生能置入阴道窥具并充分暴 露宫颈。 自然光线不够充分，最好用良好的光源观察宫颈。,VIA所需器械,阴道窥具可以固定，不需手把持。 检查者用棉签或棉球涂抹宫颈，调整光源，并将窥具放好位置。,VIA所需器械,如果需要，可在窥具的外面套一个避孕套以 推开阴道壁 应该使用新的手套或高效消毒
7、的外科手套,VIA操作步骤,更换检查床的床单 检查结束后，检查床表面要用消毒剂擦拭消毒（0.5%含氯溶液或60%90%乙醇或异丙醇）,VIA操作步骤,检查前宜排空膀胱 告诉患者将要做什么，鼓励她提问题，确保她的舒适感 让患者脱掉下装及内裤 帮助她上检查床并适当遮盖,VIA操作步骤,用肥皂水洗手，擦干 戴手套 整理好检查器械 告诉病人将要开始检查,VIA操作步骤,检查前视诊外生殖器观察有无： 病变，如丘疹、水疱、溃疡、湿疣、分泌物性质 发红、肿胀、表皮脱落等 腹股沟及股部肿胀,VIA操作步骤,用温水润滑窥具 告诉妇女她可能感到推压感 小心并缓慢的置入窥具，勿刮伤宫颈，调整窥具使宫颈完全暴露 调整
8、合适光线,VIA操作步骤,观察有无感染征象 观察有无宫颈炎或阴道炎： 宫颈口有黄绿色或粘液脓性分泌物 粘稠、白色、乳凝块状的阴道分泌物 乳灰色、恶臭的分泌物,VIA操作步骤,用干棉球擦去宫颈的分泌物、血液或粘液 用过的棉签或棉球扔在废物桶内,VIA操作步骤,辨认宫颈前、后唇，红色的柱状上皮，粉红色的鳞状上皮，鳞柱交界(SCJ)，和转化区（TZ） 转化区的内缘是新鳞柱交界（NSCJ） 转化区通常为浅粉色 转化区的外缘是原始鳞柱交界（OSCJ）；一般肉眼看不见,VIA操作步骤,观察有无外翻/移位、纳氏囊肿、息肉、愈合的 裂伤、白斑、湿疣、感染或炎症（宫颈炎） 观察宫颈和阴道有无囊肿、小丘疹和溃疡
9、宫颈有无出血，尤其是触血？,图示:纽扣样的醋白上皮边界不清，是纳氏囊肿所致。其他边界不清的醋白区是鳞状上皮化生。,VIA操作步骤,观察阴道穹隆是否有肿物 记录任何异常的肉眼所见 用浸有3%5%（推荐5%）醋酸的棉球涂抹宫颈,VIA操作步骤,告诉病人会有轻微的烧灼感。等待一分钟让醋酸被吸收（再观察） 仔细检查TZ靠近SCJ处有无致密固定的醋白区,VIA操作步骤,VIA后，用新的棉签擦掉残留在后穹窿的醋酸 慢慢撤出窥具，告诉妇女在窥具取出之前要放松 将窥具在0.5% 含氯溶液中浸泡10分钟去污,根据VIA筛查计划的处理,如果VIA试验为阴性，检查结束后告知妇女于1年后筛查。,根据VIA筛查计划的处
10、理,如果VIA结果为阳性或可疑癌，告知患者需要进一步处理或转诊。,VIA操作步骤,如需转诊进一步处理，在患者离开前给与解释以及作好安排 完成筛查的病历卡，在病历登记/日志中注明检查结果，如有病历应作记录,VIA结果报告,VIA结果报告有以下3种： 阴性 阳性（可见醋白病变） 可疑癌,醋白病变的描述,观察整个SCJ，有无隆起和增厚的白色斑块或白色病变。 如有醋白上皮，注意以下几点： 范围 白色的致密度(强度) 边界 大小 部位,醋白病变的描述,病变的范围： 是否伸入到宫颈管？ 是否延伸到阴道穹隆？,醋白病变的描述,颜色的强度： 病变是亮白，云雾样，苍白或灰白色？ 病变颜色是否一致？ 病变区颜色强
11、度是否均匀？ 病变内有无糜烂区？,醋白病变的描述,病变的边界： 边界是否清楚还是模糊或弥漫？ 边界是否隆起或平坦？ 边界是否规则或不规则？,醋白病变的描述,病变的部位： 是否远离 SCJ? 是否与 SCJ相邻? 是否占据TZ的全部或者一部分?,VIA的结果不确定怎么办？,如果你对结果或描述有疑问，可在不引起出血的情况下重复，事先应告知患者 如果仍难以确定，最好定为阳性，转诊进一 步检查,VIA报告,阴性： 未见醋白病变 蓝白色的病变，轻微的斑片或无明确边界的可疑病变 宫口息肉有醋白改变 纳氏囊肿有醋白改变,VIA报告,阴性： 鳞柱交界处轻微的线条状醋白 远离TZ的醋白 条纹样醋白 宫颈管内点状
12、醋白是由于葡萄样的柱状上皮被醋酸染色,VIA 阴性：纳氏囊肿,VIA 阴性：未成熟化生,VIA 阴性：粘液栓,VIA 阴性：息肉,VIA 阴性：慢性宫颈炎,VIA 阴性：条纹样醋白,VIA 阴性：鳞状上皮化生,VIA 阴性：先天性转化区,VIA 阴性：正常宫颈,VIA报告,阳性： 锐利、清晰、边界清楚、致密的醋白区呈暗灰色或牡蛎白，有或没有隆起的边缘 TZ 内病变靠近SCJ 柱状上皮或宫颈外口附近的致密醋白 接近SCJ的湿疣和白斑在醋酸作用下更加变白,VIA 阳性,VIA 阳性,VIA 阳性,VIA 阳性,VIA 阳性,VIA 阳性,VIA报告,可疑浸润癌： 临床可见溃疡-结节型肿物 接触后渗
13、血和/或出血,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑浸润癌,可疑癌包括：,溃疡结节样肿物，表面隆起不平，易触血 用5% 醋酸后醋白更致密,卢戈氏碘液肉眼观察,目前，先用VIA确认宫颈的标志 (鳞柱交界SCJ, 转化区) 和宫颈的任何醋白区 显示单独做VILI或VIA后做VILI 可能成为标准的肉眼观察方法,(a) VIA-阳性: 涂抹醋酸后宫颈口周围出现大片的醋白区 (b) VILI-阳性: 涂抹卢戈氏碘液后, 为碘阴性,a,b,你能找到高度病变吗?,为什麽 VILI的敏感性较高?,大面积的低度病变内易见到较小的高度病变,注意大面积着色病变内的亮黄色区域,VIA-阳性: 涂抹醋酸后,宫颈口周
14、围出现大面积的醋白区 (b)VILI-阳性: 涂抹卢戈氏碘液后,为碘阴性,a,b,VILI 有效识别 CIN,典型的滴虫性宫颈炎表现为多个红点(“草莓样宫颈”),用卢戈氏碘液后的滴虫性宫颈炎,VILI 有助于诊断阴道滴虫感染,VILI基本原理,宫颈的原始和成熟化生上皮组织含有糖原 柱状上皮不含糖原 新形成的化生上皮不含或仅含少量糖原 癌前病变（宫颈上皮内瘤变CIN）细胞或癌 细胞几乎不含糖原,VILI基本原理,碘和糖原有亲和性。将碘涂抹到宫颈后，它能被含糖原的上皮吸收 碘液涂抹后，正常宫颈上皮呈棕褐色或黑色,碘液反应,柱状上皮不吸碘，由于薄层碘液覆盖，柱 状上皮外观呈轻微褪色 未成熟化生上皮呈
15、黑色或不着色 CIN病变或癌浸润区不吸碘，呈芥末黄或桔黄色,碘液反应,湿疣有时部分染碘 宫颈上皮的炎症区（如宫颈炎）不染色和无色，而周围呈深棕色或黑色,VILI（）: 鳞状上皮吸碘呈黑色。柱状上皮不吸碘而颜色浅。可见整个柱鳞交界（SCJ）。,正常宫颈：VILI 阴性,*来源 Sankaranarayanan15同意转载。,正常宫颈：VILI 阴性,VILI（）: 鳞状上皮吸碘呈黑色。柱状上皮不吸碘，颜色浅。可见全部柱鳞交界（SCJ）。,*来源 Sankaranarayanan15同意转载。,正常宫颈：VILI 阴性,VILI（）: 鳞状上皮吸碘，呈黑色。柱状上皮不吸碘，颜色浅。可见宫颈外口附近
16、的整个柱鳞交界（SCJ）。,*来源 Sankaranarayanan15同意转载。.,VILI 阳性,VILI （）： 注意位于宫颈前唇的黄色病变处未吸碘,*来源 Sankaranarayanan15同意转载。,VILI 阳性,VILI（）：注意没有吸碘的黄色病变始于SCJ，并延伸到外宫颈。点彩状外观是阴道滴虫感染。,*来源 Sankaranarayanan15同意转载。,VILI需要的设备,VILI试验所需设备基本与醋酸试验（VIA）相同： 各种报告表、病历卡或登记表 妇科检查床 良好的光源（卤素灯） 棉签或棉球 阴道窥具 检查手套 3%5% 醋酸（或白醋），推荐5% 卢戈氏碘液（5%）,卢戈氏碘液配置准备,将10克碘化钾溶于100ml水 碘化钾完全融解后，再加入5克碘 过滤后可在密封的瓶中贮存1个月,VILI操作过程,告诉受检妇女检查内容 用稀释的醋酸溶液显示宫颈及醋白区 用棉签或棉球蘸碘液，均匀涂抹在宫颈表面 避免碘沾染病人的衣服和自己!,
