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1、急性白血病,目 录,分类 临床表现 实验室检查,诊断 鉴别诊断 治疗和预后,分 类,急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病,分 类,急性非淋巴细胞白血病8个亚型M0急性髓细胞白血病微分化型 M1急性粒细胞白血病未分化型 M2急性粒细胞白血病部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病,分 类,M4急性粒-单核细胞白血病 M5急性单核细胞白血病 M6急性红白血病 M7急性巨核细胞白血病,分 类,急性淋巴细胞白血病分3型L1以小细胞为主 L2以大细胞为主 L3以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见,临床表现,贫血 发热 出血 器官和组织浸润的表现,贫 血,约2/3患者在确诊时有中度贫血 某些AL
2、在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血 机理： AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞 无效性红细胞生成 溶血 其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢,发 热,半数以上患者以发热起病 可以是低热，也可以是高热 38.5常提示继发感染 感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见 皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎 胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源 泌尿系感染时尿路刺激症状不明显 早期多由革兰氏阳性菌引起 长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见,发 热,发生感染的机制 中性粒细胞数量减少和功能缺陷 免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱 皮肤粘膜屏障的破坏更有
3、利于病原体的入侵 院内感染：细菌常呈耐药性,出 血,约1/3以上患者起病时伴出血倾向 未并发DIC而死于出血者占3844% 并发DIC而死于出血者占2025% 可发生各系统出血 严重者可发生颅内出血,出血机制,血小板减少和功能异常：最重要的原因 血管壁损伤 凝血障碍：最常见的类型是DIC 抗凝物质增多：感染可使出血加重,器官和组织浸润的表现,淋巴结肿大 50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大 在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见肝脾肿大 以ALL最为显著 表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦,器官和组织浸润的表现,中枢神经系统白血病 急淋最常见 常发生在缓解期，也可发生在活动期
4、轻者无症状或轻度头痛 重者：脑膜炎表现，但不发热 可引起：压迫和浸润视神经失明 视网膜浸润出现盲点 交通性脑积水头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹,器官和组织浸润的表现,骨骼和关节疼痛：胸骨压痛 眼部：绿色瘤、眼球突出、复视 口腔和皮肤：牙龈增生 睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发 心脏和呼吸系统,实验室检查,血象和骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 粒-单系祖细胞半固体培养 血液生化改变 脑脊液改变,急性白血病的细胞化学反应,急性白血病的细胞化学反应,各亚型的免疫学鉴别,各亚型的免疫学鉴别,染色体和基因改变,染色体和基因改变,脑脊液改变,压力增高 白细胞数增多 蛋白质增多 糖定量减少
5、涂片可以找到白血病细胞,诊 断,临床表现 体征 血象 骨髓象,诊 断,诊断成立后， 应进一步分型。,鉴别诊断,全血细胞减少,风湿热,再生障碍性贫血,儿童发热、关节肿痛、心动过速,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征 某些感染引起的白细胞异常 巨幼细胞贫血 特发性血小板减少性紫癜 急性粒细胞缺乏症恢复期,治 疗,一般治疗 化学治疗 中枢神经系统白血病的治疗 睾丸白血病的治疗 骨髓移植,一般治疗,防治感染：培养、静脉给药、足量 纠正贫血 控制出血： 使血小板维持在30109/L左右 防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇 维持营养,化学治疗,策略： 目的达到完全缓解并延长生存期 原则早治、联合、充分、间歇、分阶段
6、、个体化 应用每一疗程持续710天，间歇2周再用第二疗程 诱导缓解阶段完全缓解巩固强化阶段46疗程维持阶段,完全缓解,白血病的症状和体征消失 血象：Hb100g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞5%，红细胞及巨核细胞系列正常,化学治疗,急淋白血病VP方案（儿童） VLP、VDP、VLDP方案（成人） 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷,化学治疗,急非淋白血病诱导缓解方案：DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂 巩固强化方案：原方案、其他方案 毋须长期维持,中枢神经系统白血病的防治为髓外白血病复发的根源 防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷 可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎 颅部放射线照射和脊髓照射,骨髓移植,异基因骨髓移植 儿童标危组急淋白血病可不必采用 其他所有急性白血病都应采用 有HLA匹配的同胞供髓者 第一次缓解期内进行 患者年龄小于50岁为宜,骨髓移植,自身骨髓移植 自体外周血干细胞移植 脐血移植,预 后,总的来说，预后较差。 未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。 M3型经维A酸治疗，预后较好。,
