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1、重症患者的急性肝损伤与急性肝衰竭 (AHI/AHF),1,知识点,掌握重症患者AHI/AHF的定义与常见病因 掌握重症患者AHI/AHF的诊断 掌握重症患者AHI/AHF的治疗原则 熟悉重症患者AHI/AHF的相关技术 肝脏功能监测方法 人工肝支持系统,2,一、肝脏的解剖与生理特征,4,双重血液供应 肝动脉（2530 ） 供氧 门静脉（70 ） 营养 双重输出管道 肝静脉 代谢降解物下腔静脉 胆道系统 将脂溶性物质及其代谢产物排入肠道,一、肝脏的解剖与生理特征,5,物质代谢 糖、脂、蛋白、维生素等 生物转化 药物、毒物、激素等 分泌和排泄 胆汁（包括胆盐和胆红素） 凝血和抗凝血 合成凝血因子、
2、凝血抑制物质和纤维溶解物质 免疫防御 产生Ig和补体；处理抗原、抗体；枯否细胞 ,一、肝脏的解剖与生理特征,6,病例报告,女性，46岁。误食野外蘑菇后4天,出现乏力、黄胆、皮肤瘀斑和神志改变。 患者于4天前食用常熟虞山公园内新鲜蘑菇后出现恶心、呕吐胃内容物，至当地医院就诊，给予洗胃和对症治疗，患者出现进行性黄胆，口鼻腔粘膜出血，皮肤大片瘀斑，以及嗜睡等,为进一步治疗转入本院ICU既往无肝病史,7,7,转入时查体 T 37.5，P 90次/分，BP 116/70mmHg R 18次/分，SPO2 97% 意识模糊，不能配合体检 皮肤与巩膜重度黄染，双上肢及下肢皮肤针眼处可见大片瘀斑 颈静脉无怒张
3、 双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音 HR 90次/分，心律齐，心音有力，未闻及奔马律及病理性杂音,病例报告,入院当天相关实验室检验结果回报 血常规： WBC11.3109/L，Hb11.3g/L，HCT 0.38 PLT 163109/L 尿常规正常 血肌酐 55 umol/L 总胆红素 220.4umol/L，直接胆红素112.3umol/L 间接胆红素108.1 umol/L；ALT 860U/L；白蛋白 35g/L前白蛋白 143 mg/L 凝血指标：PT 37秒，INR 2.6，PTA 30 %，FIB1.5g/L APTT 86秒,病例报告,11,主要问题脑 肝 凝血 ,AHI/AHF ?
4、,病例报告,12,AHF是一组临床综合征而非独立的疾病，临床特征为突然出现明显的肝细胞损害并迅速恶化，导致肝性脑病和凝血功能障碍，病死率极高 多年来，各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索，但迄今尚无一致意见 AHI为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程,二、AHI/AHF的定义,13,根据病理组织学特征和病情发展速度被分为四类 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢性肝衰竭,二、肝衰竭的定义与分类,起病急，损肝因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者，发病 2周内出现级肝性脑病,起病较急，
5、发病15d26w 内出现肝衰竭症候群,在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿,在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿,14,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,病因 缺血缺氧（休克、心衰、呼衰、肝血管闭塞等） 脓毒症 创伤与手术打击 药物与有毒物质中毒 急性妊娠脂肪肝（AFLP） 肝移植及部分肝叶切除 其他:高热、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝脏重度幼稚细胞浸润,15,损肝因素,继发性损害（细胞因子与炎症介质对肝脏的间接损伤效应）,原发性损害（损肝因素对肝脏的直接损伤效应）,AHI/AHF,肝细胞凋亡和/或坏死肝细胞
6、再生,发病机制,16,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,组织病理学特征 肝细胞呈一次性坏死，坏死面积肝实质的2/3 亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷 肝细胞广泛脂肪浸润,17,三、AHI/AHF的病因、发病机制与病理,四、AHI/AHF的临床表现与并发症,全身症状 消化道症状：黄疸 出血 肝臭 凝血机制异常 肝性脑病（HE） 肝-肾综合征 脑水肿,循环功能障碍 肺损伤与低氧血症 电解质与酸碱代谢失衡 低血糖 胰腺损伤 感染 MODS,重症患者的AHI/AHF既可以引发MODS，也可以是MODS的表现之一。临床症状与体征复杂多样,18,肝性脑
7、病（HE）,期（前驱期）：以性格改变和行为异常为主，睡眠时间颠倒，扑翼样震颤+，肌张力、反射及脑电图正常，相当于级HE 期（昏迷前期）：以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，有定向和定时障碍，可有幻觉、恐惧、狂躁等，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于级HE 期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。昏睡，能唤醒，但常有神志不清和幻觉、躁动，扑翼样震颤+，肌张力增强、反射亢进，脑电图异常，相当于级HE 期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼样震颤不能引出。浅昏迷相于有级HE；深昏迷相当于级HE，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、抽搐，可出现脑波变慢、变平，直
8、至平坦等,肝性脑病（HE）的临床表现与分期,关于肝性脑病（HE）的描述，下列哪项是错误的？ A根据临床表现和脑电图特征，可以将HE分为四期 BHE期以性格改变和行为异常为主，扑翼震颤(-/+)，脑电图正常 CHE期以精神错乱，睡眠障碍，行为异常为主，扑翼震颤(+)，脑电图异常 DHE 期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，扑翼震颤(+)，脑电图异常 EHE 期(昏迷期)：神志完全丧失，不能唤醒，扑翼震颤(+)，脑电图异常,19,肝-肾综合征诊断标准,主要标准:进行性肝功能衰竭伴门静脉高压;肾小球滤过率降低,血尿素氮和肌酐升高;排除低容量性休克,感染和肾小球肾炎等所至的肾衰竭;停用利尿剂和容量复苏
9、后肾功能无显著改善; 超声检查无尿路梗阻和肾实质病变 次要标准:尿量500ml/d, 尿钠 10mmol/L 尿渗透压血浆渗透压; 尿红细胞50个/H;尿蛋白500mg/24h; 血钠 130mmol/L,18,五、肝脏功能监测,症状与体征物理学监测 实验室检查化学监测（常规监测） 影像学检查形态学监测 活组织检查病理学监测 血流量测定血流动力学监测,广义,20,五、肝脏功能监测,肝细胞损伤监测血清转氨酶、乳酸脱氢酶、同工酶 合成功能监测 血清蛋白质、凝血因子、脂质和脂蛋白代谢监测 、血清胆碱酯酶 、血氨 排泄功能监测血清胆红素 、血清胆汁酸 、吲哚氰绿 胆汁代谢监测血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽
10、酶 肝免疫防御功能监测血清球蛋白、免疫球蛋白,狭义 （常规监测）,20,1、肝细胞损伤监测,血清转氨酶（ALT、AST）及其同工酶 乳酸脱氢酶（ LDH ）及其同工酶 脱氨酶（ADA）及其同工酶 血清谷胱甘肽-s-芳香基转移酶（GST） 谷氨酸脱氢酶（GDH）,21,关于血清转氨酶检测的临床意义，下列哪项是错误的？ A是反映肝细胞破坏程度的敏感监测指标 B肝外疾病不会导致ALT活力升高 C酶活性水平与病理改变之间不一定相关 D酒精性肝病时ALT无明显升高 E急性胆道梗阻早期酶活性可异常升高，但不论梗阻有无消除，2472小时内均可降至正常或接近正常水平,1、肝细胞损伤监测,22,2、肝脏合成功能
11、监测,血清蛋白质 凝血因子和有关凝血试验 脂质和脂蛋白代谢产物 蛋白质代谢产物 血氨 生理情况下体内氨主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，再由小便排出体外 卵磷脂胆固醇酰基转移酶 胆碱酯酶,23,关于血清白蛋白，下列哪项是错误的？ A肝脏是合成白蛋白的唯一场所 B血清白蛋白下降肯定反映肝细胞对其合成减少 C白蛋白体内半寿期接近 3 周, 即使合成完全停止，1 周后白蛋白也仅减少约 25 D成人体内可交换性白蛋白约40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中 E脓毒症明显增加白蛋白分解代谢,2、肝脏合成功能监测,24,导致血清白蛋白水平降的非肝源性因素 血管外池扩充：成人体内可交换性白蛋白约为5
12、0，其中40分布于血管内，60分布于各器官组织和组织液中（血管外池） 合成白蛋白的原料氨基酸供应不足：摄取过少或消化吸收障碍 白蛋白降解代谢增加：脓毒症时尤为明显 异常途径丢失：某些疾病导致白蛋白从肾脏、胃肠道、皮肤及浆膜腔丢失增加 高- 球蛋白血症：增加血浆总渗透压而抑制白蛋白合成 其他：营养状态、甲状腺素、糖皮质激素和血浆胶体渗透压等,2、肝脏合成功能监测,25,凝血酶原时间（prothrombin time，PT）试验 反映凝血因子I、V、X的活性而不受因子、和血小板的影响 三种表达方法 PT延长的秒数，同时检查正常对照值 正常PT为1216秒，比对照延长或缩短3秒为异常 国际正常化比值
13、（international normalized ratio，INR） 通过一定的校正系数计算病人PT与正常对照者PT的比值，1.2为异常。AHF者INR1.5 凝血酶原活动度（prothrombin activity，PTA）按下式计算 PTA（正常对照PT秒数8.7)(病人实测PT秒数8.7）100% 正常情况下PTA值为80100；AHF者PTA40,2、肝脏合成功能监测,26,3、肝脏排泄功能监测,血清胆红素测定 血清胆红素并非肝功能的敏感试验，血清水平取决于生成和清除两种因素 胆红素每日生成量略低于50mg，而正常肝脏处理胆红素的储备能力很大，每天能处理胆红素1500mg 胆红素升
14、高的原因：溶血、肝胆疾患、肝外因素（如剧烈运动、饮酒、妊娠、口服避孕药和苯巴比妥等） AHF患者总胆红素34.2umol/L（2mg/dl） 血清胆汁酸测定 吲哚氰绿廓清试验,27,4、胆汁淤积的标记试验,胆红素 胆汁酸 胆固醇 碱性磷酸酶（ALP） 谷氨酰转移酶（GGT）或谷氨酰转肽酶（GT） 血清亮氨酸氨基肽酶（LAP）,28,5、肝脏免疫防御功能监测,血清球蛋白 免疫球蛋白 补体 鲎试验（LLT）,29,评价肝功能监测结果时应注意的问题,每一种肝功能试验仅反映某一种肝脏功能，同时测定几个肝功能试验意义较大 肝功能试验大都是非特异的，非肝脏疾病或妊娠等生理因素影响亦可出现阳性结果 肝脏储备
15、功能和代偿能力强，轻度或局限病变时，肝功能试验可以正常 肝功能试验结果可受众多因素的影响，必须结合临床解释,30,六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的急性缺血缺氧、严重感染、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击以及急性妊娠脂肪肝等急性原发疾病患者于病程 2 周内出现 级HE并有以下表现且能排除其他原因，即可诊断AHF： 极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期内黄疸进行性加深，总胆红素34.2umol/L（2mg/dl） 凝血功能障碍，出血倾向明显，INR1.5，PTA40% AST2倍正常值 肝脏进行性缩小 如果出现上述相关表现但
16、没有达到上述标准且无HE者，则可诊断为AHI,31,鉴别诊断 急性黄疸型肝炎 急性化脓性胆管炎 急性溶血性黄疸,32,六、AHI/AHF的诊断与鉴别诊断,七、重症患者AHI/AHF的治疗现状,肝移植是目前公认的有效治疗方法，但因病情的迅速进展及肝源的短缺，限制了肝移植的临床应用 生物型人工肝支持治疗现在仍然是一种无法实现的梦想 内科治疗 缺乏特效药物和手段 原则：强调早期发现、早期诊断、早期治疗, 针对不同病因采取相应的综合治疗措施, 并积极防治各种并发症 关键环节： 严密的肝功能监测及时发现早期肝细胞基本功能改变及肝细胞损伤 尽早祛除损肝因素 尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常的肝细胞功能,33,重症监护与一般治疗 针对病因和发病机制的治疗 针对并发症的治疗 人工肝支持治疗 肝移植,
