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1、,第十一章 甲状腺疾病病人 的护理,概 要,提 问,甲状腺的功能,甲状腺素的主要作用,甲状腺的位置,第一讲甲状腺的解剖生理概要 Summary of the thyroid gland anatomy and physiology,位 置,结 构-血运,动脉,静脉,甲状腺上动脉,甲状腺下动脉,广泛吻合,甲状腺上静脉,甲状腺中静脉,甲状腺下静脉,结 构-神经,喉返神经,喉上神经,支配声带运动,内支（感觉支）,外支（运动支）,甲状腺素的功能,甲状腺有合成、分泌、贮存甲状腺素的功能 甲状腺素主要参与人体物质和能量代谢： 1、增加氧消耗和产热 2、促进蛋白质、糖类和脂肪的分解 3、促进生长发育,主要影
2、响脑与长骨 4、影响体内水和电解质代谢等,第二讲甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism,定义,简称甲亢,由各种原因导致甲状腺素分泌调控机制紊乱,引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称.男女比例1:4,病人展示,分 类,1、原发性甲亢(Graves病） 最常见，多在20-40岁女性。 甲状腺弥漫性肿大，伴有眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”； 2、继发性甲亢(Plummer）40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。两侧不对称，无眼球突出,3、高功能腺瘤 少见，无眼球突出，单个自主性高功能结节。,病因,近年来认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。 以遗传易感为背景，在感
3、染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。,临床表现,1、甲状腺激素过多症群 2、甲状腺肿大 3、突眼,1、甲状腺激素过多症群,1）交感神经功能亢进 2）心血管功能改变 3）基础代谢率增高,交感神经功能亢进,精神 兴奋,反射 亢进,多言多动 烦躁易怒,细速颤动,心血管系统,1、心悸，脉快有力，常在100次/分以上，休息和睡眠时仍快。 2、收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 脉压和脉率是判断病情程度和治疗效果的重要指标。,基础代谢率,增高： 食欲亢进、消瘦、体重减轻，易疲乏。,2、甲状腺肿,视诊：对称性弥漫性肿大 触诊：震颤感 听诊：血管杂音,是诊断本病的重要体征！,2、突眼,典型者眼裂增
4、宽、眼球突出。 个别患者严重者，上下眼睑不能闭合。 瞬目减少、内聚能力差,病人展示,病人展示,检 查,1、基础代谢率BMR是指人体在清醒、空腹、安静和无外界影响下的能量消耗率。方法是禁食12小时，睡眠8小时后，清晨空腹，静卧时测脉率、血压，然后用下列公式计算，可供参考。,BMR=（脉率+脉压）-111,轻度甲亢：20-30% 中度甲亢：30-60% 重度甲亢：60%以上,正常值（-10%-+10%）,病例,女性甲亢病人,P100次/分，BP135/ 75(mmHg),求该患者的基础代谢率,并为其甲亢分度.,2、甲状腺摄131碘率测定：正常24小时内摄取的131碘为总入量的30%40%。若2h内
5、摄131碘率 25%，或24小时吸131碘率 50%者，或吸131碘高峰提前出现，都表示有甲亢。,3、血清T3、T4含量测定： 甲亢时T3高于正常值4倍左右， T4高于正常值2.5倍左右,诊断标准,（1）双侧甲状腺弥漫肿大； (2) 性情急躁、容易激动； (3) 食欲亢进，体重下降； (4) 心悸； (5) 怕热多汗、乏力、失眠、手颤； (6) 眼突；,(7) 血清总甲状腺素(T4)及血清三碘甲状腺原氨酶(T3)增高。 (8) 2小时摄131碘率 25%或24小时吸131碘率 50%者。 (9) 其它，少数病例出现周期性麻痹或腹泻或房颤等。其中(1) + (7) 再加任何项可认为诊断成立。,治
6、疗,内科治疗 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但疗程长（至少-年），复发率高（可达46%），可使粒细胞减少。常用硫脲类和咪唑类 放射性碘治疗在美国是甲亢的首选治疗方法，其主要副作用是治疗后早期或后期出现甲减。 外科治疗 甲状腺大部切除术，仍然是目前治疗中度以上甲亢的一种常用而有效疗法。,外科手术,适应证: 中度以上的原发性甲亢； 继发性甲亢者或高功能性腺瘤； 肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 有恶变可能者； 药物治疗效果不佳或多次复发者。 禁忌:青少年、病情较轻、老年人或严重疾患。 妊娠甲亢:早中期应手术；晚期待分娩后再手术。,传统切口 甲状腺内镜小切口,术后一月,护 理,
7、术前护理术后护理,术前护理,1、完善术前检查: 颈部透视或摄片 心电图 BMR、T3、T4 喉镜检查声带 血钙、血磷测定,特殊护理,2、术前药物准备（术前最重要） (目的：降低基础代谢率)通常先用抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。,药物准备方法,口服复方碘化钾（卢戈液）：每日3次，第1日每次3滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次16滴，维持35日后手术。作用：抑制甲状腺素的释放，但不能减少甲状腺素的合成，所以凡不准备手术的患者一律不能服用碘剂。注意：碘剂应滴在饼干、面包等食物上，减轻胃肠道不
8、良反应。,术前准备成功的标准,药物准备2-3周后: 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率90次/分，BMR20。 腺体缩小变硬。 脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,一般护理,3、生活护理: 三高饮食，忌浓茶咖啡，戒烟酒 保持安静休息 颈仰卧位适应性训练 指导深呼吸及有效咳嗽 突眼者护理,眼部护理 配戴有色眼镜。 经常以眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。 睡觉或休息时，抬高头部。 指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。,甲状腺手术后护理,1、体位和引流: 平卧位，血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管2448小时拔出。 2、病情观察: 密观呼吸
9、、体温、脉搏、血压。 观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。,3、保持呼吸道通畅: 鼓励协助咳嗽、咳痰。 床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。,甲状腺手术后护理,4、饮食与营养: 术后麻醉清醒即给少量温凉水，若无呛咳、误咽，可逐步给便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步半流或软食。 5、药物：继续服用复方碘化钾或心得安。碘化钾每日3次，每次16滴，逐日减少一滴， 直到病情平稳。,术后并发症 的护理,术后呼 吸困难 和窒息,最危急的并发症，术后48h内,表现：进行性呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等,原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧
10、喉返神经损伤,处理：立即拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。静滴地塞米松30mg等,喉返神 经损伤,表现：单侧损伤声音嘶哑；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息,原因：手术操作直接损伤引起,处理：暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。,喉上神 经损伤,表现：损伤外支使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。 损伤内支进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,原因：结扎、切断、分离组织所引起。,处理：数日后可自行恢复,手足 抽搐,表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；甚至可发生喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升
11、。,原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后12日。,处理：限制肉类、乳品、蛋类等含磷高食物，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10葡萄糖酸钙1020毫升。,甲状腺 危象,最危重的并发症，术后12-36h内,表现：高热(T39-40)，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻，迅速死亡。,原因：术前准备不充分，甲亢症状 未控制,急救措施,1、肾上腺素受体阻滞剂： 利血平或普萘洛尔，以降低周围组织对甲状腺素的反应 2、碘剂：口服复方碘化钾或将碘化钠加入葡萄糖中静滴，以降低循环中甲状腺素 3、氢化可的松：静滴，拮抗应激反应 4、镇静剂,5、降温，物理、药物方法，尽量保持在37度左右 6、静脉输入葡萄糖溶液补充能量 7、吸氧 8、心力衰竭者加用洋地黄制剂。,一般甲亢手术后，应避免饮酒、吸烟、忌辛辣食物，还要避免暴饮暴食致使体重增加引起肥胖。 如术后出现怕冷、水肿、软困等症状，可多吃海带、紫菜等含碘量高的食物，以促进甲状腺功能的恢复。,健康教育 一、饮食指导,一般术后一个月、三个月、半年分别复查一次 FT3、FT4、TSH、心率、血压、体重等,2、复查指导,主要护理知识点,术后呼吸困难和窒息 常见原因 喉返神经损伤 一侧和两侧的表现 喉上神经损伤 内支和外支的表现 手足抽搐 处理 甲状腺危象 临床表现和处理,Remember it,
