颅神经—赵建华本科教学

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1、脑神经 Cranial nerves,新乡医学院第一临床学院 神经病学教研室 赵建华 TEL:13803800541 ,2,解剖回顾,3,4,解剖回顾,5,解剖回顾,6,嗅神经() 视神经() 动眼神经() 滑车神经() 三叉神经() 外展神经() 面神经() 听神经() 舌咽神经() 迷走神经() 副神经() 舌下神经(),7,8,9,脑神经的7种纤维成分,1.一般躯体感觉纤维:分布皮肤、肌、腱和大部分口、鼻腔粘膜。 2.一般躯体运动纤维:支配眼球外肌和舌肌。 3.一般内脏感觉纤维:分布头、颈、胸、腹脏器。 4.一般内脏运动纤维:支配平滑肌、心肌和腺体。 5.特殊躯体感觉纤维:分布视器和位听

2、器。 6.特殊内脏感觉纤维:分布味蕾和嗅器 7.特殊内脏运动纤维:支配表情肌、 咀嚼肌和咽喉肌,10,嗅神经,嗅球,11,12,嗅神经,13,嗅中枢病变 嗅中枢病变不引起嗅觉丧失,因左右有较多联络纤维。但刺激性病变可引起幻嗅发作。见于颞叶癫痫的先兆期或颞叶海马附近的肿瘤 嗅神经、嗅球及嗅束病变 颅前窝颅底骨折累及筛板,可撕脱嗅神经造成嗅觉障碍,伴脑脊液鼻漏 额叶底部肿瘤或嗅沟病变压迫嗅球、嗅束,可导致一侧或双侧嗅觉丧失 鼻腔局部病变 鼻炎、鼻部肿物及外伤可导致双侧嗅觉减退或丧失,嗅神经,临床症状,14,视神经,15,血液供应 视网膜:眼动脉 视神经:眼动脉 视辐射:大脑中动脉 视皮质:大脑后动

3、脉,视神经,16,临床表现视觉障碍,视神经损害 视交叉损害 视束损害 视辐射损害 枕叶视中枢损害,17,中央凹,视神经盘optic disc(视神经乳头),黄斑 macula lutea 中央凹 fovea centralis,视盘陷凹(生理性盲点),眼底(右侧),18,正常眼底,临床表现视乳头异常,视乳头水肿 视乳头充血、边界不清、生理凹陷消失、静脉淤血,严重时可见片状出血 视神经萎缩 原发性: 继发性:,视神经,视乳头水肿,视乳头水肿,眶 上 裂,海 绵 窦,20,21,22,23,24,25,眼肌麻痹 周围性眼肌麻痹 核性眼肌麻痹 核间性眼肌麻痹 核上性眼肌麻痹 复视 瞳孔异常,临床表现

4、,26,周围性眼肌麻痹 动眼神经麻痹:常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等 滑车神经麻痹:多合并动眼神经麻痹 展神经麻痹:多见于鼻咽癌、颅内转移、桥小脑角肿瘤、糖尿病、高颅压症,眼肌麻痹,27,核性眼肌麻痹(血管病、炎症、肿瘤) 双侧眼球运动障碍 脑干内邻近结构损害 分离性眼肌麻痹:病变仅累及部分核团而引起某一眼肌受累,其他眼肌不受影响,眼肌麻痹,28,眼肌麻痹,核间性眼肌麻痹 前核间性眼肌麻痹 后核间性眼肌麻痹 一个半综合征(one and a half syndrome),29,30,眼肌麻痹,核上性眼肌麻痹 水平注视麻痹 皮质侧视中枢(额中回后部):毁损看病灶 脑桥侧视中枢(副展神

5、经核及旁中线网状结构):毁损看瘫肢 垂直注视麻痹(上丘) 上半部: 毁损性病变:帕里诺综合征(Parinaud Syndrome),见于松果体区肿瘤 刺激性病变:动眼危象 下半部:双眼向下同向注视障碍,31,32,复视(Diplopia),复视是指某一眼外肌麻痹时,眼球向麻痹肌收缩的方向运动不能或受限,并出现视物成双。 复视总是出现在麻痹肌作用方向上,33,瞳孔改变,瞳孔大小由动眼神经的副交感神经纤维(支配瞳孔括约肌)和颈上交感神经节发出的节后纤维(支配瞳孔散大肌)共同调节 瞳孔缩小:见于颈上交感神经径路损害 单侧损害:Horner综合征 双侧损害:脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒

6、瞳孔散大:动眼神经麻痹(颞叶沟回疝)、视神经病变失明或阿托品类中毒,34,瞳孔的病理,视网膜,视神经,视交叉,视束,中脑顶盖前区,E-W核,动眼神经,睫状神经节,瞳孔括约肌,光反射径路,35,瞳孔的病理,调节反射:注视近物 时双眼会聚及瞳孔缩 小反应。,36,阿罗瞳孔 Argyll-robertson pupil,表现: 光反射消失,调节反射存在 瞳孔缩小 视力一般正常 几乎都累及双侧 常见疾病: 神经梅毒(脊髓痨) 多发性硬化 中脑或松果体肿瘤 糖尿病,机理: 调节反射径路不经过 顶盖前区,37,艾迪瞳孔 (强直性瞳孔),表现: 瞳孔一侧散大,只在暗处用强光 持续照射时瞳孔缓慢收缩,停止 照

7、射后瞳孔缓慢散大。调节反射 也缓慢出现和缓慢恢复。,多见于中青年女性,常伴四肢腱反射消失。若伴节断性无汗和直立性低血压等,称为艾迪综合征,38,39,40,三叉神经,解剖生理 感觉支中央后回感觉中枢内囊丘脑三叉丘系感觉主核(触觉)、三叉神经脊束核(痛温) 半月节分出3个周围支,41,三叉神经,眼支海绵窦侧壁眶上裂眼眶感觉分布:头皮颅顶前部黏膜额、鼻、眼睑、眼球硬脑膜小脑幕以上窦额窦角膜反射:角膜眼支主核双侧面N核面N 眼轮匝肌,42,三叉神经,上颌支圆孔入颅眶下沟眶下孔感觉分布:皮肤上颌部黏膜上唇、上牙齿牙龈、硬腭软腭、扁桃体窝前部、鼻咽黏膜窦上颌窦,43,三叉神经,下颌支卵圆孔入颅 颏孔感觉

8、分布:皮肤下颌、外耳道及耳鼓膜黏膜 舌前2/3、口腔底部、下牙齿牙龈,44,三叉神经,运动支桥脑三叉神经运动核卵圆孔出颅进入下颌支咀嚼肌:咬肌、颞肌、翼内外肌鼓膜张肌,45,三叉神经,46,三叉神经,周围性损害: 三叉神经半月节、三叉神经根或三根分支病变。 刺激性症状表现为三叉神经痛,破坏性病变表现为三叉神经各分布区感觉减弱或消失,咀嚼肌麻痹,张口时下颌偏向患侧。 见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移或三叉神经节带状疱疹病毒感染等 核性损害: 感觉核:三叉神经脊束核损害 分离性感觉障碍; 洋葱皮样感觉障碍 运动核: 同侧咀嚼肌无力、肌萎缩张口下颌偏向患侧,临床症状,47,运动,面神经,48,49,

9、面神经 核上支配,50,感觉纤维,舌前23味觉,舌咽神经,孤束核,部分外耳 外听道 鼓膜,中央后回下部,舌神经,鼓索神经,膝状神经节 ,丘脑外侧核 ,51,脑桥上涎核,副交感纤维,岩浅大神经,翼腭 神经节,泪腺 鼻粘膜,颌下 神经节,舌下腺 颌下腺,中间神经,舌神经,鼓索神经,52,中枢性面瘫,病变在一侧的中央前回下部或皮质延髓束,临床表现为病灶对侧下面部表情肌瘫痪,即鼻唇沟变浅、口角下垂,而眼裂以上不受累。见于脑血管病。,53,核性面瘫,表现周围性面神经麻痹外,常伴有展神经麻痹,对侧锥体束征,病变在脑桥。常见于脑干肿瘤及血管病。,54,周围性面瘫,1.面神经管前损害 膝状神经节损害:表现为周

10、围性面神经麻痹,泪腺分泌障碍(岩浅大神经)、舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍(鼓索神经受累),可伴有听觉过敏(镫骨肌神经受累),耳后剧烈疼痛,鼓膜和外耳道疱疹,称为亨特综合征(Hunt syndrome)。见于膝状神经节带状疱疹病毒感染。 2.面神经管内损害 表现为周围性面瘫伴有舌前2/3味觉障碍及唾液腺分泌障碍,为管内鼓索神经受累。如还伴有听觉过敏,则病变多在镫骨肌神经以上。 3.茎乳孔以外病变 只表现为周围性面神经麻痹。,55,周围性性面瘫,56,延髓与脑桥交界处,小脑下脚的外侧,第四脑室底外侧隐窝的室底灰质内,与前庭神经一起,经内听道,由内耳门入颅,在脑桥尾端入脑,蜗神经,57,蜗神经

11、,58,听觉障碍,蜗神经,耳聋 核上性损害:听觉通路的特点为冲动传入双侧皮层,因此,一侧中枢病变:刺激性病变可致双侧耳鸣,损毁性病变可致双侧听力下降,但不会丧失(聋)。 核性损害:为脑干听觉核性病变,有听力障碍,同时出现其他神经核及长束症状,见于脑干血管病及肿瘤。 核下损害:内耳听觉感受器及其传导纤维损害引起 神经性耳聋时听力下降,Rinne试验气导骨导,但均缩短,Weber试验音响偏向健侧,见于药物中毒、听神经瘤、脑膜炎。 传导性耳聋时听力下降,Rinne试验骨导气导,Weber试验音响偏向患侧,见于外耳道闭塞、疖肿、中耳炎等。 耳鸣 低调性耳鸣提示传导径路病变,高调性耳鸣提示感受器病变,5

12、9,前庭神经,60,前庭神经,61,主要症状,眩晕 核上性病变:1.大脑皮层颞叶、顶叶病变,产生眩晕,但无眼震。2.小脑病变,伴眼震和小脑症状 核性病变:脑干前庭神经核病变出现眩晕,伴有眼震,旋转或垂直性眼震最具特征性,无听力障碍,构成所谓“前庭耳蜗分离现象” 核下性病变:前庭感受器及其传导纤维病变,起病突然,多有眩晕、恶心、呕吐、眼震和肢体倾斜。多为水平眼震,破坏性病灶慢相向病灶侧,刺激性病灶相反。 平衡障碍 眼球震颤 快相为眼震方向。 急性迷路病变时眼震呈旋转性,前庭中枢病变眼震方向不一,脑桥被盖部病变为垂直性眼震,具特异性。,前庭神经,62,眼球震颤,63,延髓麻痹,又称球麻痹。包括舌咽

13、、迷走神经及核的下运动神经元病变,以及双侧皮质延髓束损害所致。 表现: 三个困难(饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑),舌咽和迷走神经,64,感觉支,舌后 13味觉,岩神经节,孤束核,咽部、软腭、舌后13 扁桃体、双侧腭弓、耳 咽管和鼓室粘膜感觉,颈动脉窦 颈动脉球,三叉神经脊束核,丘脑,中央后回,舌咽神经,65,运动支,由核走向延髓腹外侧,疑核:延髓背外侧网状结构内,颈静脉孔 出颅 (三者并行),在延髓背外侧沟与 迷走神经、副神经 并行出脑,茎突咽肌,舌咽神经,66,副交感,下涎核,岩神经节,鼓索神经,耳神经节,腮腺,舌咽神经,67,舌咽神经,68,迷走神经,感觉纤维,69,运动纤维,由核走向延髓

14、腹外侧,疑核:延髓背外侧网状结构内,颈静脉孔 出颅 (三者并行),在延髓背外侧沟与 舌咽神经、副神经 并行出脑,软腭、咽及喉部肌,迷走神经,70,副交感,迷走神经背核,延髓背侧 第四脑室底,胸腹腔脏器,迷走神经,平滑肌、心肌和腺体的活动,71,72,特点 核上支配为双侧 运动核为疑核 一般感觉为三叉神经脊束核 特殊感觉为孤束核 混合神经 舌咽神经以感觉为主 迷走神经以运动为主,反射 咽反射,73,74,部位 脑干反射 强哭强笑 舌肌震颤及萎缩 锥体束征,75,解剖生理 脊髓支: 颈髓1前角 (枕大孔)疑核脊髓支(颈V孔)胸锁乳头肌(转头)、斜方肌(耸肩) 延髓支:疑核延髓支迷走神经喉反神经声带

15、核上双侧支配 临床症状:肩下垂、耸肩转颈无力颈V孔综合征(、),副神经,76,副神经,77,临床表现,胸锁乳突肌瘫痪 一侧:不能使下颌转向健侧 两侧:头向后仰 斜方肌瘫痪 静态时,患侧肩向下外移位 上肢下垂时,患侧手指低;平举时,患侧手指长 常见病:颅底肿瘤、延髓空洞症、GBS等,副神经,78,舌下神经,解剖生理舌下神经核舌下神经舌肌(颏舌肌、舌骨舌肌)对侧支配 临床症状单侧:伸舌向一侧偏斜双侧:舌伸不出下位神经:伴舌肌萎缩核性:舌肌震颤,79,舌下神经,80,81,思考题,视觉障碍及视野缺损的定位 动眼神经麻痹的表现 周围性与中枢性面瘫的鉴别 真、假球麻痹的鉴别,82,谢 谢 !,83,Horner综合征,表现:(三小一少) 瞳孔小(瞳孔开大肌) 眼裂小(睑板肌:Mller肌) 眼球内陷(眼眶肌) 面部少汗(面部血管运动与排汗障碍)常见疾病: Wallenberg综合征 颈髓肿瘤 脊髓空洞症 颈内动脉病变,84,三叉神经痛,Oh,My God!,

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