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1、,第十七章 肾功能不全（Renal insufficiency）,第一节 概述,肾功能 1.泌尿功能： 排出水、电解质、固定酸（排酸保碱）、终末代谢产物和代谢毒物。 排泄的种类多，排泄量大，可调节。,2.内分泌功能,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 分泌促红细胞生成素； 羟化维生素D3 灭活胃泌素、甲状旁腺素等。,肾功能不全的概念,各种原因引起肾功能严重障碍，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢废物和毒物潴留，或同时伴有内分泌功能障碍，出现严重的内环境紊乱，称为肾功能不全 (renal insufficiency)。,肾功能不全与肾功能衰竭,肾功能不全与肾功能衰竭（肾
2、衰竭）没有本质区别，前者包括肾功能障碍由轻到重的全过程，后者是指肾功能不全的晚期阶段，有明显的临床症状和体征。,根据发病的急缓和病程长短，肾衰竭分为： 急性肾衰竭 慢性肾衰竭,第二节 急性肾衰竭（Acute renal failure ，ARF）,双侧肾脏泌尿 功能急剧障碍,严重内环境紊乱,一、概念,第二次世界大战时引起重视,挤压综合征、创伤性休克病人复苏后持续无尿，死亡率高达90% 尸检：肾脏体积增大，颜色灰白 切面：皮质缺血，髓质充血 切片：急性肾小管坏死,镜下观察：急性肾小管坏死,二、 原因与分类,（Causes and classification）,（一）根据有无少尿分为,少尿型急性
3、肾衰竭 非少尿型急性肾衰竭,根据原因与发病环节分,（二）,1. 肾前性急性肾衰竭 (acute prerenal failure),由于肾血液灌流量急剧减少所致肾衰竭 常见：约占55% 原因：,有效循环血量减少（休克、心衰等）,肾血液灌流量急剧降低（低灌注肾）,属于功能性急性肾衰竭,有效循环血量,交感神经兴奋,肾血液灌流量减少,肾血管收缩,GFR ,肾小管重吸收钠、水,少尿,注意：此时肾脏无器质性损害！,功能性急性肾衰竭时尿液的改变,尿相对密度高 尿渗透压高 尿钠含量低,2. 肾后性急性肾衰竭 (acute postrenal failure),由于急性尿路梗阻所致肾衰竭。约占5%以下,尿路
4、梗阻,梗阻上方压力,肾小囊内压,有效滤过压,GFR 少尿,梗阻早期肾脏无器质性损害,入球小动脉,出球小动脉,囊内压,血浆胶体渗透压,毛细血管血压,3. 肾性急性肾衰竭,(acute intrarenal failure) 由于肾脏器质性损害所致肾衰竭。约占40%左右 原因： 1.急性肾小管坏死（最重要、最常见）2.广泛肾小球疾病3.肾间质与肾血管疾病,急性肾小管坏死,acute tubular necrosis (ATN) 约占肾性急性肾衰竭的80% 原因：1.肾脏缺血与再灌注损伤（由肾前性急性肾衰竭转化而来）2.肾中毒(1)外源性毒物：重金属、抗生素、肿瘤化疗药物、细菌毒素，蛇毒等；(2)内
5、源性毒物：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸等。,器质性肾衰竭时尿液改变,尿相对密度低 尿渗透压低 尿钠含量高,三、功能代谢变化 （Alterations of function and,metabolism）,（一）少尿型急性肾衰竭,根据临床经过，少尿型急性肾衰竭可分为：1.少尿期 2.多尿期 3.恢复期,少尿期,（1）少尿、无尿及尿成分变化少尿: 400ml/24h 或17ml/h无尿： 100ml/24h尿成分变化：见表17-1,表17-1 急性肾衰竭少尿期尿液性质改变,功能性肾衰竭 器质性肾衰竭尿相对密度 1.020 500mmol/L 40mmol/L 尿/血肌酐 40 20 尿沉渣镜检 基本
6、正常 褐色颗粒管型红细胞、白细胞脱落的上皮细胞 甘露醇利尿 效果好 效果差,尿中的颗粒管型 红细胞管型 上皮细胞管型,（2）氮质血症,原因：少尿使非蛋白氮排出减少；体内蛋白质分解增多（如感染、中毒、组织严重创伤等）使非蛋白氮生成增多。 检测：血浆尿素氮20mg/dl血浆肌酐 2mg/dl 或 178mol/L 氮质血症进行性加重，严重者可出现尿毒症,（3）高钾血症 少尿期最危险的并发症,原因：少尿，肾排钾减少；钾分布异常：组织损伤及分解代谢增强、酸中毒等使细胞内钾溢出；钾摄入增多：输大量库存血等。对机体的影响,（4）水中毒,原因：肾排水减少；分解代谢增强，内生水增多；输液过量 。 对机体的影响
7、,（5）代谢性酸中毒,原因： 肾小管泌NH3、泌H+障碍,NaHCO3重吸收减少； GFR，固定酸排出减少；分解代谢增强，固定酸生成。 对机体的影响,注意,因大面积烧伤、外伤、大手术后、严重感染等所致急性肾小管坏死，因出现组织分解代谢极度亢进，血肌酐及血钾迅速升高，在几小时内血钾可以每小时12mmol/L的速度增加，血HCO3进行性降低，代谢性酸中毒十分严重，病人多有嗜睡、昏迷、癫痫发作、抽搐等症状，常伴有多器官功能障碍。,多尿期,尿量400ml/24h,即进入多尿期 意义：为肾功能恢复的标志 机制：（1）GFR逐渐恢复但肾小管功能尚未恢复； （2）肾小管阻塞解除（3）肾间质水肿消退（4）渗透
8、性利尿 持续时间：710天,恢复期,血肌酐恢复正常即进入恢复期 少尿期的症状逐渐消失，但肾小管功能的恢复尚需半年、1年甚至更长时间 部分肾组织损害严重者，可转为慢性肾衰竭 注意：急性肾衰竭为可逆性病理过程,（二）非少尿型急性肾衰竭,尿量不少，但有进行性氮质血症、代谢性酸中毒，部分病人有高钾血症。 GFR，但尿量减少不明显，说明肾浓缩功能障碍比较突出。 此型被认为肾小管损害程度较轻，但若病情加重，可转化为少尿型。 无少尿表现，临床实践中应当注意。,四、急性肾衰竭的发病机制(mechanisms of acute,renal failure),急性肾小管坏死 少尿 ?,关键环节是GFR降低(一)肾
9、血流动力学异常1.肾血液灌流量急剧减少2.肾内血流重分布(二)肾小管受损1.肾小管阻塞2.原尿返漏,1.肾血液灌流量急剧减少,（1）肾灌注压下降： 80mmHg(10.7kPa)时肾血流失去自身调节，肾血流量减少，GFR,1.肾血液灌流量急剧减少,（2）肾血管收缩儿茶酚胺 肾素-血管紧张素系统活性 管-球反馈机制NO与ET失衡（NOET）PGE2 PGA2 ,1.肾血液灌流量急剧减少,（3）肾血管阻塞：肾微血管内皮细胞肿胀肾微血管内微血栓形成肾灌注压下降、肾血管收缩和肾 血管阻塞使肾血液灌流量急剧少， GFR降低。,2.肾内血流重分布,肾皮质缺血皮质肾单位血管对儿茶酚胺等缩血管物质敏感，皮质肾
10、单位内肾素含量较高。皮质肾单位是尿生成的主要场所，肾皮质缺血使GFR降低 ，尿量减少。,2.肾内血流重分布,肾髓质充血：持续的肾髓质充血（淤血）使肾髓质尤其是外髓部持续缺氧，导致肾小管功能障碍甚至坏死。,外髓质持续缺氧导致肾小管功能障碍甚至坏死,(二)肾小管受损：形态学改变,肾小管上皮细胞呈斑片状脱落 刷状缘缺失或变薄 远端小管内管型形成 肾间质中有炎症细胞浸润,肾缺血与肾中毒引起的肾小管损伤的区别原因 持续性肾缺血 肾中毒损伤 呈节段性，并 呈片状坏死，特点 非每个肾单位 可累及所有肾都受损，基底 单位，但基底膜裸露甚至断 膜完好无损。裂。 主要 损伤 髓袢 近端小管部位,肾缺血或肾中毒互相
11、增强对肾小管损伤,肾缺血时，肾小管对毒物的敏感性增强 肾毒物可加重缺血性损伤,肾小管功能受损,1.肾小管阻塞(1)脱落的上皮细胞、刷状缘及其微绒毛(2)血红蛋白、肌红蛋白等在肾小管内形成管型(3)肾小管上皮细胞肿胀，加重阻塞,肾小管阻塞的后果(1)使原尿流出受阻(2)阻塞上方压力升高，使有效滤过 压降低 GFR 降低,肾小管功能受损,（2）原尿返漏 指原尿通过受损的小管壁渗漏入肾间质。 后果： 造成肾间质水肿1.压迫肾小管，使原尿流出受阻；2.压迫管周毛细血管，加重肾小管缺血，导致恶性循环。,肾小管受损的原因(1)ATP ，离子泵失灵(2)自由基 (3)还原型谷胱甘肽(4)磷脂酶活性 (5)细
12、胞骨架完整性破坏,细胞膜,微 丝,中间丝,线粒体,内质网,微 管,囊 泡,肾小管受损与细胞骨架完整性破坏有关,细胞骨架示意图,ATP减少时，肌动蛋白微丝变短,肌动蛋白微丝变短将使整合素的结合位点松动， 极性分布改变，可导致肾小管上皮细胞脱落,图18-8 细胞骨架蛋白与细胞黏附 R-G-D：示精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸肽段,细胞骨架蛋白与细胞黏附。R-G-D：精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸肽段,急性肾衰竭发病机制示意图,五、急性肾衰竭的防治原则,(Principles of acute renal treatment),纠正水电解质紊乱 纠正酸中毒 控制氮质血症 防治感染 合理提供营养，包括蛋白质摄入量
13、，尽量以碳水化合物供能，全胃肠道外高营养等。 血液净化疗法,透析疗法,第二节 慢性肾衰竭( Chronic renal failure，CRF),一、概念：,肾单位进行性破坏健存肾单位数量太少泌尿功能障碍 内分泌功能障碍严重内环境紊乱,慢性肾脏疾患,二、慢性肾衰竭的病因,（Causes of chronic renal failure）,慢性肾小球肾炎：约占60% 肾小管-间质疾病 肾血管疾病 尿路慢性梗阻,二、发病过程,CRF时，肾单位的破坏及肾功能损害是一个缓慢的、渐进性的发展过程。肾脏损害一旦发生，肾功能即呈进行性恶化。一般以内生肌酐清除率和血肌酐来评判肾功能水平。,常以内生肌酐清除率来
14、反映GFR,尿肌酐浓度 尿量/min 内生肌酐清除率= 血肌酐浓度,CRF的发展过程与分期,三、 发病机制,Mechanisms of chronic renal failure,健存肾单位进行性减少肾小管-间质损害矫枉失衡,（一）健存肾单位进行性减少,原始病因的损害作用肾单位破坏 “三高”致继发性损伤,主要病理变化:1.肾小管肥大或萎缩2.肾小管管腔堵塞3.间质炎症与纤维化,（二）肾小管-间质损害,肾小管-间质损害的原因及其意义,原因炎症介质的作用氧自由基的作用溶质滤过负荷过度尿蛋白的损伤作用 意义肾小管-间质的损害程度是决定肾功能及病人预后的关键因素,（三）矫枉失衡,病因 肾单位进行性破坏
15、肾功能障碍内环境紊乱代偿调节持续过度稳定内环境 新的内环境紊乱,四、对机体的影响,The effects of chronic renal failure,on the body,1.尿量变化(1) 夜尿：夜间尿量与白天尿量相近甚至更多；(2) 多尿：2000ml/24h(3) 少尿：慢性肾衰晚期，GFR极度降低,（一）泌尿功能障碍,2. 尿成分变化,(1) 低渗尿：尿渗透压低于血浆渗透压，尿相对密度最高只能达1.020。反映肾脏浓缩功能减退。 (2) 等渗尿：尿渗透压与血浆渗透压相近，尿相对密度固定在1.0081.012。系肾脏浓缩与稀释功能均严重减退所致。 (3) 蛋白尿、血尿、脓尿,（二）氮质血症,血肌酐增多 内生肌酐清除率降低 血浆尿素氮不能单独用于反应氮质血症的程度。,
