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1、第七章 甲状腺、甲状旁腺、肾上腺,内分泌器官和组织通过合成和分泌激素，在调节人体新陈代谢、生长发育等方面起着重要的作用。,人体内的主要内分泌腺有甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、脑垂体、松果体、胰岛、性腺、胸腺、胎盘。,全身内分泌腺,甲状腺是人体较大的内分泌腺器官，其主要功能是合成、储存和分泌甲状腺激素（thyroid hormone）。甲状腺滤泡（thyroid follicles）是甲状腺结构和功能的基本单位。滤泡上皮细胞合成和分泌甲状腺激素，并以甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）的形式储存于滤泡腔内。贮存的甲状腺激素可供机体利用长达50120天之久。,第一节 甲状腺,原理：在体外用
2、测量仪测量甲状腺对无机碘(131INaI)的摄取情况，可反映甲状腺合成甲状腺激素(TH)的功能状况。,方法：,（1）病人准备：停用影响甲状腺摄碘功能的物质24周。,（2）标准源制备：131I溶液185kBq加入30ml水，置于颈模型中。,（3）检测方法：口服131I溶液185kBq，于服药后用甲功仪分别测量2h、4h和24h甲状腺部位计数率，测量前先测定、标准源以及本底的计数率。,一、甲状腺功能的体内试验,1、甲状腺摄131I试验：,甲功仪,甲状腺摄131I率计算：甲状腺计数率本底计数率 甲状腺摄131I率(%) = -100 标准源计数率 本底计数率,以时间为横坐标，甲状腺摄131I率为纵坐
3、标，绘制出甲状腺摄131I率曲线。,正常所见：,北京大学第一医院成人甲状腺摄131I率参考值 - 2h 4h 24h 峰时 -甲状腺摄131I率 1032% 1742% 2562% 24h -,正常人的甲状腺摄131I率随时间延长逐渐上升，24h达到高峰。,各地区摄131I率的参考值差别较大，主要是水、土壤、空气中的含碘量及测量仪器、具体测量方法不同，这些会影响测定结果，所以各地区、各单位都应建立自己的参考值。,甲状腺摄131I率曲线示意图,临床应用：,（1）甲亢的诊断：摄131I率增高，部分可伴峰时前移,（2）单纯性甲肿的诊断：部分病人摄131I率增高，但不出现高峰前移,（3）甲减的诊断：摄
4、131I率减低,（4）亚急性甲状腺炎的诊断：摄131I率明显减低,原理：,正常时，碘以离子形式进入甲状腺后迅速被有机化，然后合成甲状腺激素。,当过氧化物酶缺乏或功能障碍时，进入甲状腺内的碘离子不能被氧化，甲状腺内就存在着大量的离子碘。,过氯酸盐能阻止甲状腺摄取无机碘离子并促进无机碘离子从甲状腺释放。服用过氯酸盐后，碘离子会从甲状腺内被大量释放到血中。,2、过氯酸钾释放试验：,方法：口服131I溶液185kBq ，测量2h甲状腺摄131I率，然后口服过氯酸钾（kClO4）600mg，2h后再测甲状腺摄131I率。用公式计算释放率：,服kClO4前摄131I率 服kClO4后摄131I 率 释放率
5、(%)=-100 服kClO4前摄131I率,判断标准：,临床意义：,释放率10%，表明碘氧化过程正常；,释放率10%且50%，提示碘有机化轻度障碍；,释放率50%，提示碘有机化重度障碍 。,临床上有甲减表现的患者，其血清TH水平减低，而甲状腺摄131I释放率明显增高，可考虑为碘有机化障碍。此表现多见于桥本病患者。本实验可作为诊断桥本病的一个简便有效的方法，其阳性率为6085，可结合其他临床和实验室检查来综合考虑。,TT3,TT4,rT3,结合态(BT3) 99.7%,结合态(BT4) 99.97%,游离态(FT3) 0.3%,游离态(FT4) 0.03%,与TBG（主要）TBPA、ALb结合
6、,发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况,一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用,二、甲状腺功能的体外试验,(一)甲状腺激素,T3,T4,三碘甲状腺原氨酸,四碘甲状腺原氨酸,1、甲状腺激素(TH) 的测定：,测定血清中TT4、FT4、TT3 、FT3、rT3 5种TH水平，可以更真实、直接地反映甲状腺的功能状态，这就是人们所称的血清甲功测定。,原理：,(二)主要检测项目及临床意义,参考正常值：,TT4 58.1140.6nmol/L TT3 0.922.37nmol/L FT4 11.523.2pmol/L FT3 3.56.5
7、pmol/L rT3 0.51.2nmol/L,临床意义：,3) 指导甲亢患者的药物治疗,甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3,甲减：TT3、TT4 、FT3、FT4、rT3,1）甲状腺功能亢进症的诊断,特殊情况TT3 、TT4变化可不一致,2）甲状腺功能减退症的诊断,4) 指导甲减患者的药物治疗,5) 亚急性甲状腺炎的辅助诊断,2、促甲状腺激素(TSH)测定：,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节作用：下丘脑分泌的TRH可刺激TSH分泌垂体前叶分泌的TSH促进甲状腺激素(TH)分泌TH反馈抑制TSH分泌,测定TSH浓度可了解下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。,参考正常值：,TSH-RIA：10mI
8、U/L TSH-IRMA：0.355.5mIU/L,临床意义：,1）甲减的诊断和鉴别诊断 2）甲亢的诊断 3）指导甲亢和甲减患者的药物治疗 4）先天性甲减的筛查 5）异位TSH分泌,3、甲状腺球蛋白(HTG)浓度测定,临床意义:,1）分化型甲状腺癌术后的监测 2）甲状腺炎的辅助诊断,原理：,131I可被有功能的甲状腺组织摄取，被摄取的量和速度与甲状腺功能有关。,利用显像仪器可得到甲状腺影像。,另外，131I也能被有功能的甲状腺癌转移灶摄取而使之显影，故用来发现分化较好的甲状腺癌转移灶。,99TcmO4-与131I同为负一价离子，在性质上有相似之处，也可被甲状腺组织摄取，且被摄取的量和速度也与甲
9、状腺功能有关。故也可用99TcmO4-进行甲状腺显像。,三、甲状腺显像,（一）甲状腺静态显像,方法：,（1）检查前准备：停用含碘丰富的食物和药物以及其它影响甲状腺吸碘功能的物质12周。,（2）显像剂：常用的显像剂有两种,Na131I：用量1.853.7MBq（50100Ci），空腹口服24h后显像；,若为寻找甲状腺癌转移灶，则用量74185MBq（25 mCi），48h后显像。,99TmcO4-：用量111185MBq（35mCi），空腹口服1h或静脉注射2030min后显像。,（3）采集：常规行颈部前位静态显像，患者仰卧位，颈部尽量伸展。必要时可加做侧位显像和其它部位显像。寻找甲状腺癌全身转
10、移灶时需行全身显像。,正常影像：,正常甲状腺位于颈前，前位影像呈蝴蝶形，分为左右两叶，两叶的下部常相连为峡部。两叶平均长4.5 cm，宽2.5 cm。双叶内放射性分布基本均匀，周边影像较淡。,正常甲状腺的形态变异较大，表现为两叶大小或形态不一致，甚至可以先天性一叶缺如，部分人可见锥体叶显影，该叶多位于峡部或一叶的上方，影像常较双叶影像淡。,临床应用：,1、异位甲状腺：多见于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶见于心包、心内和卵巢等处,舌骨下异位甲状腺,舌根部异位甲状腺,2、甲状腺结节功能的判断：根据甲状腺影像中结节所在部位的放射性高低分为四种：“冷”结节、“凉”结节、“温”结节和“热”结节。,“冷”结节
11、表现为放射性缺损区，结节基本上无甲状腺功能；,“凉”结节表现为放射性减淡区，结节功能低于正常甲状腺组织；,“温”结节部位放射性分布与正常甲状腺影像相近，功能也接近正常组织；,“热”结节所在部位放射性增浓，结节功能高于正常甲状腺组织。,甲状腺结节良恶性的判断：结节的良恶性与结节功能关系密切，“温”结节和“热”结节的恶性机率低，而“冷”结节和“凉”结节的恶性机率较高。,进一步鉴别“冷”结节和“凉”结节良恶性的方法：,甲状腺恶性肿物影像表现,a.甲状腺动脉灌注显像：结节部位供血丰富表现者，提示恶性结节可能性大。,b.肿瘤阳性显像：甲状腺结节若在甲状腺显像中表现为“冷”结节或“凉”结节，在肿瘤阳性显像
12、中表现为浓聚区，高度提示为恶性肿物。,3、功能自主性甲状腺腺瘤的诊断：典型影表现是腺瘤呈“热”结节，正常甲状腺组织由于功能受抑，影像不同程度减淡。若正常甲状腺组织功能完全受抑，则正常组织不显影，只见腺瘤的团状放射性浓聚影。,功能自主性甲状腺腺瘤,4、甲状腺癌转移灶的诊断：组织分化较好的甲状腺癌（如乳头状癌和滤泡状癌）及其转移灶能够摄取131I而显影，故可以利用131I寻找甲状腺癌的转移灶。,5、亚急性甲状腺炎的辅助诊断：显像时可表现为甲状腺局部减淡或缺损区，亦可表现为甲状腺显影不良。,甲癌胸骨后转移,6、甲状腺、腺瘤重量的估算,（二）甲状腺动态显像,第二节 甲状旁腺显像,原理：99mTc-MI
13、BI可以被功能亢进的甲状旁腺组织摄取，同时也被甲状腺组织摄取，其从甲状腺清除要快于甲状旁腺，而99mTcO4-只被甲状腺组织摄取。进行减影显像和延迟显像，比较两次影像的变化可以分析得到甲状旁腺的影像。,方法(99Tmc-MIBI双时相法)：静脉注射99Tmc-MIBI 370 MBq（10mCi）1520min后行早期显像，2小时后行延迟显像。,正常影像：正常甲状旁腺由于体积较小，摄取的显像剂很少，一般不能显示。本显像只能得到功能亢进的甲状旁腺影像。,临床应用：本法主要用于甲状旁腺腺瘤的诊断和定位。,甲状旁腺腺瘤影像表现,原理：,胆固醇是肾上腺皮质合成皮质激素的原料，其被摄取的数量及速度与皮质
14、功能有关。,放射性碘标记的胆固醇也能被肾上腺皮质细胞摄取，并参与激素的合成，利用显像仪器可以获得肾上腺皮质的影像。,第三节 肾上腺显像,检查前准备:停用影响肾上腺皮质功能的药物至少二周；检查前三天开始口服复方碘溶液封闭甲状腺；显像前一天晚上口服缓泻剂以减少肠道影像的干扰。,方法：,一、肾上腺皮质显像,检查方法:,(1)显像剂：131I-碘代胆固醇74111MBq（23mCi），静脉注射后第3天开始显像，隔日一次，至第9天结束；,(2)行后位局部采集，必要时加照其它体位或全身显像；,地塞米松抑制试验显像至少要在常规肾上腺皮质显像后一个月进行。注射显像剂前2天开始口服地塞米松，每次2mg，6小时一
15、次，直至显像结束。显像方法同常规显像。,地塞米松抑制试验：,肾上腺皮质功能受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)调节，同时血中糖皮质激素的水平对垂体有负反馈调节作用。,口服地塞米松（一种糖皮质激素）后，ACTH分泌减少，肾上腺皮质功能随之减低。肾上腺皮质腺瘤的功能多为自主性，因而不受抑制。,正常影像：注射显像剂后第3天肾上腺开始显影，第59天影像清晰。,肾上腺位于肋脊角水平稍上方，右侧肾上腺位置常高于左侧。,正常肾上腺皮质影像,右侧肾上腺多呈圆形或锥形，左侧肾上腺多呈椭圆形或半月形。,右侧肾上腺多较左侧浓。地塞米松抑制试验双侧均受抑。,临床应用：,肾上腺皮质增生,肾上腺皮质腺瘤,(1)各种肾上腺功能亢进性疾病的病因诊断和疗效观察,(2)寻找肾上腺皮质腺癌转移灶,(3)异位肾上腺的诊断,原理：,方法：,肾上腺髓质合成和分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。间位131I代苄胍（131I-MIBG）类似于去甲肾上腺素，能与肾上腺素能受体结合，使肾上腺髓质及其它富含肾上腺素能受体的组织和器官（如心肌、脾脏、腮腺等）显影。,
