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1、心脏病人接受非心脏手术 围术期评估与处理 -Target on CAD 基于询证医学的病例讨论,面临的问题-老龄化,2007 美国卫生部健康统计,中国卫生统计年鉴 2009 年,面临的问题-心脏病人 & 外科手术,越来越多的越来越复杂的外科手术(外科技术的发展&高龄手术病人),越来越多的心脏病人,面临的问题-心脏病人非心脏外科手术,Hassan SA. Am J Med 2001;110:260-6 Clark MA. Man Care 2005;14(4):46-51 Fleisher LA. JACC 2007;50:e159-241,44百万非心脏手术/年 30% 冠心病风险760,00
2、0 PCI / 年 5% 在12个月内将接受非心脏手术,THE 2002 REPORT OF THE NATIONAL CONFIDENTIAL ENQUIRY INTOPERIOPERATIVE DEATHSUK/英国,面临的问题-围术期心梗（PMI）,对于没有冠心病史的低风险病人接受非心脏手术时，其围术期心肌梗死几率：1-3%，,有的报道高达38%； 该几率取决于诊断方法的特异性和敏感度 大多数围术期心肌梗死病人可能无症状,心脏手术 一般术前准备比较充分，术后心脏的病理生理改变得以纠正; 病人及家属有一定心理准备,面临的问题-心脏手术 VS 非心脏手术,非心脏手术 不纠正病人的心脏病变，手
3、术创伤与围术期应急反而可以加重心脏的病理生理改变; 病人及家属期望值高。,为什么 麻醉科 ？,Perioperative medicine/围术期医学-describes the consultation, care, or co-management of a patient undergoing surgery that is provided by an anesthesiologist, an internal medicine generalist or hospitalist.,Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (CEPO
4、D) /围术期死亡机密调查 - 1987政府授权机密调查 数据当事人不会因此受到传票,485,850 例手术，在术后30天内出现4034例死亡。,为什么 这个题目 ？,病例讨论-初次遭遇-1,M/53；2009-10-8急诊入院 入院诊断： 左锁骨骨折、右肱骨骨折、右股骨骨折、头皮裂伤 冠心病、劳力型心绞痛、高脂血症、DM HTN,问题 1： 如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前看病人时最关心的问题？,病例讨论-初次遭遇-2,病史： 2007年于阜外医院行CAG: LAD,LCX,PDA,弥漫性病变狭窄80%-90%；RCA粗大尚可。 建议手术处理，病人拒绝。 HTN15年
5、，DM10年、高脂血症、肥胖 MET 4,问题 2： 如果如果该病人入院第二天拟行三处骨折内固定术，麻醉医生在术前的评估建议？,前述两个“if”还未发生，病人出了意外情况：,病例讨论-初次遭遇-3,10-9-AM 10:48 ECG,入院后第二天上午AMI（入院时间100 bpm） 4. 有症状的窦性心动过缓 5. 新发现的室性心动过速,高度风险-严重心律失常,高度风险-严重的瓣膜病,1. 重度主动脉瓣狭窄 平均压力差40mmHg，瓣口面积75岁） 异常心电图 (左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常) 非窦性心率（如，房颤、起搏心律 ） 低心功能（如，轻度负重不能爬一层楼梯） 脑卒中史 没有
6、控制的高血压,N Engl J Med, 2005;352:2524-33.,冠心病 病生基础,心绞痛和心肌梗死,心绞痛患者风险的增加与冠脉狭窄的位置（LM or RCA）和程度有关。 Unstable AP 无q波心梗病人再梗的发生率要高于q波心梗病人（有较多的存活心肌位于病变血管灌注区 ）。,心绞痛和心肌梗死,“6月法则”是以25年前所收集的200例事件为基础的。心梗后围术期危险度与心梗时间关系不如与残存心肌数目和左心功能的关系密切。ACC/AHA：心梗后30天为急性期，其高危险可能会延长到68周。,心衰 病生基础,心力衰竭,CO绝对或相对(常见于甲亢、贫血、A-V瘘、VitB1缺乏等高动
7、力循环状态 ) 减少，出现肺循环和/或体循环静脉瘀血.,颈静脉充盈，发绀，静脉压增高， 肝脏肿大、腹水、双下肢水肿， X光片显示右心扩大。,劳力性呼吸困难(体力活动受限)、夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等,客观证据：EF0.5 or E/A 1 临床症状：,心力衰竭,心衰被认为预示着可能发生围术期心脏不良事件在心衰病人中， 1/3是左室舒张期心衰,心律失常,围术期心血管事件发病率与室上性和室性 心律失常有关 心律失常反映了心肌潜在的病理变化 严重的心律失常本身（见前述）就可以造成严重心脏不良事件,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄危险性大，且与狭窄程度成正比。病情严重时应该考虑推迟择期手术，首先进行主动脉
8、瓣置换或扩张。 二尖瓣狭窄病人CO往往相对固定，代偿能力低。对于涉及到大量液体转移的非心脏外科手术，事先的二尖瓣置换或修补可能会有利,对于体内有人工瓣膜的病人，围术期需要抗凝和/或抗生素治疗。,返流性瓣膜损害所造成的危险要低于狭窄性瓣膜损害,糖尿病,Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 2007，67:8, 786 800,Diabetic dyslipidaemia and the vessel wallCardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus:Lancet 2008; 371: 180009,高龄及性别,高龄的重要性不仅在于其伴随的冠脉疾病增加，而且机体应付心血管不良事件（如心梗）的能力降低。尽管绝经期前女性冠心病发生率要低于男性，但是其急性心梗后的死亡率要高于男性。,高血压,高血压多伴有冠心病且是它一个重要的潜在指标。尽管如此，许多研究认为中度的高血压并不构成围术期心血管并发症的一个独立危险因素。未控制的高血压较那些已经得到很好处理的高血压会产生剧烈的血流动力学波动，从而导致术后心血管不良事件的发生。,
