病例书写规范PPT课件

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1、我国古代著名医学家李时珍有这样一句格言：“医者，当以慈悲为怀，以德为天，然后以其技。”,1,有关资料显示，任何普通教育提供的知识量最多是人一生所需的10%，其余90%需通过职业生涯的不断学习获得。大学毕业后的医师，其专业知识一般每5-10年失效一半，称为“知识半衰期”。作为一名医师如果不接受继续教育，经过几个半衰期就无法工作了。专业技术人才需要掌握的知识范围越来越大，已经掌握的知识随社会的发展而陈旧过时，那种受过高等教育就终身受用、一劳永逸的知识获取,2,方法已不复存在。我们的工作同样面临“知识半衰期问题”，唯有通过不同形式的继续教育，才能建立起一个不断更新的知识体系，才能与时代发展同步。正如

2、联合国教科文组织所称“唯有全面的终生教育，才能培养出适应时代要求的完善的人”。,3,医生三大宝： 语言 药物 手术刀,4,一、医生的语言魅力心灵美： 对来医院的每一个病人，都要给予热情地接待，待病人如亲人。要动之以情，晓之于理，要取得病人信任，必须具有良好的业务素质，应该以高尚的医德和严格的组织纪律要求自己，不该向外界公布的千万不可随意扩散。,5,二、医生的语言魅力行为美：要注重自己的行为是否得体，仪表和举止是否符合医生的职业特点，仪容是否端庄、举止是否素雅大方、表情是否亲切自然，树立良好的医生形象。以病人为中心，以病人的利益为出发点，维护病人的权益和健康。要耐心听取病人陈述，不要漫不经心，注

3、意力要集中。,6,三、医生的语言魅力语言美：医生的语言对病人至关重要“良言一句三冬暖”就是这个道理，语言美并不是在病人面前，老说一些赞美的词，要用心说话，注重语言礼仪，要做到言之有礼、言之有意、言之有技。用保护性语言表明对病人的体贴关怀，使病人感受到安慰和尊重，用解释性语言使病人满意接受治疗，用个性化语言赢得病人的理解与合作，用明确性语言使病人对疾病诊断与治疗的信服。,7,用灵活多变的语言与不同心理状态病人进行恰如其分的交流，用心理学角度以加强治疗效果。 总之，医生只有做到语言美、行为美、心灵美才能称得上是一个合格的医生，才能建立良好的医患关系，真正赢得病人的信赖和尊重。,8,医生的基本功,思

4、维思路 厚积薄发 阅读（积累理论知识） 培训（听别人讲，找感觉如：贾院长讲脑出血病人查电解质、慎用镇静剂；张：椎管狭窄手术指证马尾神经反射） 实践（实践出真知） （这是迈向成功之道的三部曲，只要肯钻研就一定能进步）,9,望闻问切、视触叩听,望闻问切视触叩听是所有临床医生的基本功，是医生对疾病诊断进行调查研究的重要过程。包括视诊、问诊、触诊、听诊、神经反射检查、感觉功能检查、运动功能检查等内容。 最终实现诊断治疗的目的。 诊疗水平的体现病历,10,病历书写基本规范,11,11,2010年卫生部印发了病历书写基本规范（卫医政发【2010】11号） 本规范自2010年3月1日起实施。,12,12,病

5、历书写的重要性,1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。 2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、病历是进行临床科研和教学的重要资料。 4、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。（客观证据） 5、病历是医保支付的凭证,13,13,基本要求,相关概念 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,1

6、4,14,病历书写要求 一、病历书写必须具备“三性”即真实性，系统性，完整性。 二、必须按时按质的完成病历的书写。 三、必须符合统一的格式。 四、文笔精炼，术语准确，字迹整洁。 （ 客观、真实、准确、 及时、完整、规范、）,15,15,其他要求：,病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。,16,16,病历修改,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清

7、楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,17,17,病历书写格式,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（7月7日、7月12日两次手术至7月18日未找到一个签名） 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,18,18,时限要求：,1、门急诊（留观）病历 由接诊医师在患者就诊时即时完成，时间具体到分钟。 2、新入院病人要即时接诊（一般病历15分钟内，急危病例立即接诊。）

8、 3、A、C型病历一小时内下达医嘱，B、D型病历立即19下达医嘱。 （附:病例分型标准）,附：病例分型标准 A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人。 B型：病种单纯，病情较重，而需要紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例 C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症预后较差的疑难病例。 D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有严重的脏器功能衰竭需做紧急处理的疑难危重病例。,20,4、抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟。（病人抢救失败，怎么证明医生无辜？此时，抢救记录至关重要。病人病情危重时，一旦抢救记录不详或出现错误，容易导致医患纠纷。因此

9、，要求记录抢救时间应具体详细，应当具体到分钟。 抢救记录必须由参加抢救的执业医师书写。要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求。 如果因为抢救急危患者，没有及时书写病历和医嘱的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）,21,5、病案首页:入院8小时内由主治医师或值班医师完成。 6、入院（再、多次）记录:在患者入院后24小时内完成。 7、24小时入出院记录:在患者出院后24小时内完成 8、手术记录:由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名。,22,9、出院（死亡）记录:出院（

10、死亡）后24小时内由主治医师完成，记录死亡的具体时间应具体到分钟 10、交接班记录:交班前完成交接班记录，接班后24小时内完成。 11、转科（接受）记录:转科记录应在转科前完成，接收记录应在患者转入后24小时内完成。,23,12、上级医师查房记录: 对于高危、重病二线医生接到报告后20分钟内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成，非危重患者主治医首次查房记录应在入院后48小时内完成，C、D型病例入院后72小时内由科主任（三级医师）完成。 查房记录书写顺序:依照主治医，副主任医或科主任查房，先后顺序书写。,24,13、死亡病例讨论记录:患者死亡一周内，由科主任（或副高）主持完成。

11、 14、高危病人: 医护应即时（5分钟内）接诊，二线医生接报告后20分钟内见诊。 危重病人的特殊检查须主治医以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急准备。病危病重要有上级医师诊断，病程记录中要记录说明。 确需转院者应有科主任医务科同意，并有病人或家属签字同意。,25,高危病人范围: a、病危，病重 b、急诊手术 c、急腹症不能确诊 d、有争议，有纠纷的病人 e、社会有较大影响的病人 f、灾难性事件，群体中毒，外伤等。,26,15、阶段性小结：（住院时间为1个月以上） 每月 病情及诊疗情况小结；交接班记录；转科记录代替阶段小结。 16、C、D型病例： C、D型病例中一定要体现三级医生查房制

12、度 （一定要有两个上级医生查房记录）,27,17、会诊记录： 常规会诊 48小时 疑难重病会诊 24小时 急诊救治会诊 10分钟 应在会诊结束后即刻完成会诊记录,28,18、日常病程记录: 病危:随时写，至少一天一次，具体到分钟。 病重:至少两天一次。 病情稳定:至少三天一次。 慢病:至少五天一次。 手术：手术后的前3天应每天记录一次病程记录。,29,日常病程记录书写要求 a、病程记录指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的持续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其

13、亲近属告知的重要事项等。 b、由经治医师书写。也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。但须有上级医师的审改和签名。,30,c、书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 d、手术前一天记录术前准备情况和病人的情况，手术后的前3天应每天记录一次病程记录，会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录 e、病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划、切忌记流水账。,31,患者入院不足24小时出院的要求： 1、写住院病案首页。 2、写24小时内入出院记录。 患者入院不足24小时死亡的要求： 1、写住院病案首页。 2、写24小时内

14、入院死亡记录。,32,必须有主治医师或主治医师以上 医师签名或科主任签名的,1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内出入院（死亡）记录 4、首次病程记录 5、上次医师查房记录 6、疑难病例讨论记录 7、转科记录（转入内24小时完成） 8、抢救记录,33,9、会诊记录 10、术前小结及术前讨论记录 11、出院记录 12、死亡记录 13、死亡病例讨论记录 14、手术同意书 15、输血治疗知情同意书 16、特殊检查、特殊治疗同意书 17、病危通知书,34,住院病历书写内容及要求,住院病历内容 住院病历内容包括住院病案首页、住院记录 、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、

15、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。,35,35,病案存在问题 病案首页存在问题： 填写项目不全，有空缺。如：进修医师 研究生实习医师 实习医师、病案质量等要求： 不得出现空项 如无内容可填用“-”表示。,36,36,病程记录存在问题：签名缺陷 有上级医师漏签现象。更有甚者，上级医师已经签署意见而管床医师未签字！ 手术记录：存在术者未签字现象 手术知情同意书：存在院方空缺现象 新生儿出生记录：漏签现象 其他 病案排序混乱： 疑难

16、 病例讨论：有未及时讨论现象,37,37,要求： 妇科内科外科骨科每周一次病案讨论。质管员应提前一天将讨论时间内容报医务科 。 （8月份开始少讨论一次处罚科室200元）,38,病历归档情况： 截止2014.7.20病历归档情况 骨科7月7-14日缺1份：路绳志 外科6月份缺1份 ： 王鹏毅1份 7月1-14日4份：王鹏毅3份 范晓君1份 要求：病人出院后三天将病历上交病案室。 及时归档一份病历奖励10元，未及时归档一份罚20元。,39,医疗机构病历管理规定（本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止。）的第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。,