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1、尿 石 症 Urolithiasis,四川大学华西医院泌尿外科 唐科仕,第一节 概述 Introduction,尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一。 是肾、输尿管、膀胱和尿道结石的总称。发病 率男性多于女性，约3：1。结石形成的机制尚 不完全清楚，有多种学说。还没有好的预防方 法，复发率很高，10年约为50%复发。发病有 地区性，我国多见于长江以南，北方相对少见。,上尿路结石（肾和输尿管结石）约70%见 于20-50岁的青壮年，下尿路结石（膀胱和尿道 结石）多发生在10岁以下的儿童。上尿路结石 在富裕地区比较常见，而下尿路结石多见于贫 穷地区，主要与饮食结构、营养状况和卫生条 件有关。半个世纪
2、以来，我国上尿路结石发病 率增多，下尿路结石发病率明显减少。上下尿 路结石发病率之比约为5：1。近10多年来，尿 路结石的治疗方法发展迅速，约90%左右的尿 路结石可以不再用传统的开放性手术治疗。,一、尿路结石的形成机制 结石形成的部位：肾、膀胱。 结石形成的机制尚不完全清楚：上尿路结石的形成与代谢因素和感染有关。 三种基本学说：成核作用结石基质晶体抑制物质尿中形成结石晶体的盐类：草酸盐、尿酸性、磷酸盐呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质：枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等的减少和核基质的存在是形成结石的主要因素。,二、病因：比较复杂，可分为个体因素和环境因素两大类 （一）个体因素1、尿路感染：
3、感染性结石是由于尿中的变形杆菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦为形成结石的核心。2、尿路梗阻：3、异物：晶体附着于异物形成结石。4、代谢紊乱：甲旁亢：高血钙、高尿钙、低血磷痛风：嘌呤代谢紊乱、高血尿酸、高尿尿酸、尿酸易沉淀。尿酸盐结石与痛风有关。5、营养:儿童缺乏动物蛋白，产生膀胱结石。动物蛋白、维生素D过多,纤维素过少，发生上尿路结石。6、长期卧床：,（二）环境因素：1气温；2饮食；3药物：,二、尿结石的成份和性质,尿结石的主要组成物质可分为三部分： 基质：所有结石的基质成分基本相同63%蛋白，13%糖族、
4、4%已糖胺等。 晶体：根据结石所含晶体定性、分类。 核：结石最初形成的部分、大部份结石由多种成份组成而以一种为主。,尿结石的成分和性质,四、病理生理,尿石症引起的危害有： （一）直接损伤 （二）梗阻 （三）感染结石、梗阻和感染三者互为因果关系少数结石可引起继发恶性变。,第二节 肾及输尿管结石 Renal & ureteral calauli,一、临床表现：肾和输尿管结石的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛。（一）疼痛：隐痛或钝痛：绞痛：不同部位结石， 放射部位不同。（二）血尿：与运动有关的血尿。（三）脓尿（四）其他：全身症状、无尿等。,二、诊断、鉴别诊断（一）病史和体检（二）实验室检查1尿常
5、规（运动前、后尿）2尿细菌培养3血钙、血磷、尿钙等的测定4肾功测定Bun.Cr.,（三）影像学检查 1. 超声：能显示阴性、阳性结石，显示结石梗阻引起的肾积水、肾萎缩，是无创检查，适合于孕妇、儿童、肾功能不全和对造影剂过敏的所有患者检查。是影像学检查首选。,2. X线检查： KuB平片 : 95%显影 ；按其显影满意度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、含钙尿酸结石显影。纯尿酸结石及胱氨酸结石不显影。 IVU； 逆行或经皮肾穿刺造影检查，属有创检查，不作首选。 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。,3CT：平扫CT：能发现平片、IVP和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。增强CT能显示
6、肾积水的程度和肾实质的厚度。 4. 内镜检查：包括经皮肾镜、输尿管硬、软镜和膀胱镜检查，可明确诊断和进行治疗。,三、治疗：（一）保守治疗： 1小结石；结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法治疗，直径小于0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。 （1）注意排尿有无结石排出； （2）大量饮水，保持每天尿量在2000ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜，饮水25004000ml/d。 （3）服中成药：肾石通丸、肾石通颗粒、金钱草冲剂等。 2肾绞痛的处理：及时就诊，诊断明确后，输液、止痛、解痉、控制感染等。疼痛缓解后，根据结石情况，选用相应的治疗方法。,
7、（二）体外冲击波碎石（ESWL）安全有效，大多数上尿路结石均适用此法，但结石远端梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心、脑血管病，安置心脏起搏器者，血肌酐250mol/L，急性尿路感染，育龄妇女下段输尿管结石，不宜使用ESWL治疗。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等，由于技术性原因而不宜采用此法。,（三）手术治疗： 1非开放性手术： （1）输尿管镜取石或碎石术（URC）：经尿道输尿管镜插入膀胱，沿输尿管直视下采用套石或取石。若结石较大可用超声、液电、激光或气压弹道碎石，适用于中下段输尿管结石。 （2）经皮肾镜取石术（PCNL）或碎石术；适用于输尿管上段结石及合并肾盂及某些肾盏的结石。
8、 （3）腹腔镜、输尿管取石，适用于输尿管结石大于2cm。原准备做开放手术或经ESWL治疗、输尿管镜手术治疗失败者，一般不作首选。,2开放性手术： （1）输尿管切开取石术（术日术前照KUB片定位） （2）肾盂切开取石术； （3）肾窦内肾盂切开取石术； （4）肾实质切开取石术； （5）无萎缩性肾切开取石术； （6）肾部分切除术； （7）疑块法肾盂切开取石术； （8）肾切除术等。,3双侧上尿路结石手术治疗原则（1）双侧输尿管结石，先取严重的一侧，条件许可，同时取出双侧输尿管结石；（2）一侧输尿管结石，对侧肾结石，先取输尿管结石；（3）双侧肾结石，先取易取和安全的一侧。（4）双上尿路结石或独肾结石急性
9、梗阻无尿时的处理。在诊断明确后，若全身情况允许，应及时手术治疗；若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管或置双J管引流，或经皮肾造瘘，透析治疗等，待病情好转后再处理。,四、上尿路结石的预防。 （一）多饮水；使24小时尿量保持在2000ml以上。 （二）解除梗阻因素； （三）积极治疗尿路感染； （四）鼓励长期卧床病人活动，减少脱钙，利于尿液通畅； （五）甲状旁腺机能亢进者应手术治疗；,（六）饮食调节和药物预防。根据结石成份、代谢状态、调节食物构成。高钙摄入者应减少含钙食物的摄入量，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果类食品。高尿酸的病人应避免高嘌呤食物，如动物内脏、尿PH保持在6.5。草酸盐结
10、石病人，宜少吃富含草酸的食物如波菜、土豆、红茶、豆类等，口服VitB6减少尿中草酸盐的排出，服氧化镁增加草酸盐的溶解度等。,第三节 膀胱结石 Vesical Calculi,原发性膀胱结石，我国发病率已下降，多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石多见于膀胱出口梗阻(如BPH),膀胱憩室，神经原性膀胱、异物及长期留置尿管者。肾结石排至膀胱亦为原因之一。,一、临床表现：排尿中断、疼痛、放射至阴茎头部和远端尿道，有排尿困难和膀胱刺激症状。,二、诊断(一）病史和体征；( 二)X光片检查；（三） “B”超 ； （四）膀胱镜检；（五）直肠指检。,三、治疗（一）经膀胱镜采用机械、液电效应、超声、弹道气压碎石，取石术。（二）耻骨上膀胱切开取石术，小儿应同时作膀胱造瘘术。,第四节 尿道结石 Urethral calculi,一、临床表现：急性尿潴留伴会阴部剧痛，排尿困难，点滴状排尿及尿痛。,二、诊断：前尿道结石：扪诊后尿道结石：直肠指检、尿道探子探、B超及X线检查确定诊断。,三、治疗： 舟状窝结石注入无菌石腊油后、挤出、钩取或钳出。 前尿道结石在良好麻醉下，压迫结石近端尿道后，注入无菌石蜡油，再轻轻向远端挤出结石，切忌粗暴。若不能挤出，可钩取或钳出结石或应用腔内器械碎石。尽量不作尿道切开取石。 后尿道结石将结石推入膀胱、按膀胱结石处理。,谢 谢！,
