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1、麻 醉 Anesthesiology,目录,概述-麻醉及其分类 麻醉前准备与麻醉前用药 全身麻醉及其并发症 局部麻醉与局麻药毒性反应 椎管内麻醉及其并发症,一、概 念 What is Anesthesiology?,现代麻醉学:临床麻醉、重症监护治疗、急救复苏和疼痛治疗临床麻醉基本任务：消除疼痛、保障安全麻醉调控病人生理功能特殊措施：控制性降压、低温,二、分类,根据麻醉药作用部位分为 全身麻醉：CNS 局部麻醉：周围神经 基础麻醉：使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理 复合麻醉： 配合使用不同药物或（和）方法,第一节 麻醉前准备 preoperative prep,一、掌握病情 eva
2、luating the patient,（一）病史,复习病历 既往的麻醉与手术史 过敏史 使用药物如类固醇、降压药、强心药、降糖药、抗凝药、抗生素、镇痛药等 烟酒史 平时体力活动能力及目前的变化,（二）体检,生命征 心、肺、脑、肾功能情况 水、电解质和酸碱平衡 义齿、牙齿松动 局麻穿刺部位有无感染 脊柱有无畸形 有无发热、月经来潮,（三）Lab,基础项目： 三大常规 出凝血时间 肝功、 肾功 胸片 心电图 针对性的特殊检查,美国麻醉医师协会(ASA)的病情分级,四,（四）,二、选择麻醉,Types of Anesthesia,三、病人准备,（一）纠正或改善病理生理状态,改善营养状态：少量多次输
3、血，补充白蛋白纠正水、电解质和酸碱失衡治疗内科病：心脏病、高血压、呼吸系疾病、糖尿病,（二）心理准备,消除顾虑和焦虑酌情将麻醉方法，可能发生的不适以及应该配合的情况向病人解释,（三）胃肠道准备,麻醉和手术可造成呕吐和误吸保证胃排空：成人-禁食12小时，禁饮4小时；小儿-禁食（奶）4-8小时，禁饮2-3小时急症饱胃病人，可考虑行清醒气管内插管,四、麻醉物品准备,对麻醉和监测设备、麻醉药品准备和检查,四、麻醉前用药 Premedication,1.目的,消除焦虑及恐惧 提高痛阈、增强麻醉效果 减少麻醉药用量及其副作用 抑制呼吸道腺体的分泌功能 消除迷走神经反射等不良反射,2.常用药物,镇静、催眠药
4、：镇静、催眠、抗惊厥 常用药物：安定、异丙嗪、鲁米那镇痛药：镇静镇静，应注意呼有吸抑制 常用药物：吗啡、度冷丁、芬太尼抗胆碱药：抑制腺体分泌、抑制迷走N 常用药物： 阿托品、东莨菪碱,3.用药原则,全麻：镇静药、抗胆碱药 局麻、有剧痛者：镇静药 抗胆碱药:多用阿托品，有心动过速、高热、甲亢者宜用东莨菪碱 年老、体弱者：药量应减少 给药时间：镇静安眠药手术前晚使用，其它麻醉前30分钟注射,第三节 全身麻醉 General anesthesia,麻醉药作用于中枢神经表现为神志消失，全身痛觉丧失、反射抑制和一定程度的肌肉松弛抑制是可逆的包括吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉,一、吸入麻醉 Inhalati
5、onal General Anesthesia,麻醉药经呼吸道吸入，作用于CNS,开放式： 麻醉药不易控制，已不用紧闭式： 通过气管插管吸入,（一）常用的吸入麻醉药 Inhalation anesthetics,1.乙醚,统治全麻药100多年历史 麻醉性能强 具刺激性臭味、易爆，已被淘汰,2.恩氟烷(安氟醚)： +,麻醉性能强 缺点：呼吸抑制作用强,3.异氟醚,麻醉性能强 呼吸抑制及升高颅内压比安氟醚弱 有刺激味，易引起病人呛咳和屏气,4.氟烷,麻醉效能较强 缺点： 呼吸抑制明显 心血管抑制,呈现血压下降和心动过缓 和肾上腺素同用会造成心律失常 有强力子官松驰作用，能增加产后出血 对肝脏有毒性
6、,5.氧化亚氮（笑气）,Humphry Davy 在1799发现 用后有欣快感，故称笑气 Colton 1844用于牙科等麻醉 麻醉性能弱，常与其他全麻药复合应用 使体腔内压升高，气腹、气胸、肠梗阻者不宜应用,6.MAC的概念,最小肺泡浓度（minimal alveolar concentration）一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡气体中麻醉药的浓度反映药物的麻醉强度，MAC越低，麻醉作用越强,二、静脉麻醉 Intravenous General Anesthesia,将麻醉药注入静脉，作用CNS 诱导快，对呼吸道无刺激，使用方便 缺点是镇痛效能不强、肌松效果不好,（一）常用静脉麻
7、醉药 IV General Anesthesia Agents,1.硫喷妥钠 thiopental sodium,CNS抑制强烈而短暂，用于全麻诱导 呼吸抑制明显 镇痛效能差 除嚼肌外无肌松驰作用 抑制交感N，诱发喉痉挛，呼吸道梗阻者禁用，麻醉前应给阿托品,2.氯胺酮 ketamine,速效、短效，用于短小手术或复合麻醉 镇痛效果强，有时痛觉丧失，意识模糊，似醒非醒，称分离麻醉 无肌松作用 增加唾液分泌，麻醉前应给抗胆碱或安定类药 升高颅压和眼压：高血压、颅内压高、眼压高、心衰等均不宜用 苏醒期常有兴奋和幻觉现象，为目前常见毒品,3.异丙酚 propofol,镇静、催眠及轻微镇痛作用 起效快，
8、苏醒快而完全 用于全麻诱导、复合麻醉或维持麻醉 呼吸及循环抑制显著，必要时应辅助呼吸,4. r-羟丁酸钠 （r-OH）,产生类似自然睡眠状态，无镇痛作用 常用于麻醉诱导和复合麻醉 注药后BP、唾液分泌、椎体外系兴奋性，K+向细胞内转移 慎用于：高血压、癫痫、低血钾者 麻醉前宜用阿托品,（三）、肌松药 Muscle relaxants,方便全麻时气管插管 松弛肌肉、解除痉挛,常用药物,非去极化类：箭毒（印第安人用于浸制毒箭）等 影响神经肌接头的的正常去极化 抗担碱酯酶可拮抗 去极化类：琥珀胆碱等 神经肌接头的后膜呈持续性去极化 抗担碱酯酶不能拮抗,（四）麻醉性镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太
9、尼,（三）麻醉机的基本结构 anesthesia machine,气源：供氧 蒸发器：供挥发性麻醉药 呼吸环路,现代麻醉机,三、气管内插管术 intubation,1.方法 Intubation,经口腔明视气管插管 经鼻腔盲探插管,2.气管内插管优点 advantages,保持呼吸道通畅 进行有效的通气 便于吸入麻醉药的应用,3.确认导管进入气管的方法 Verify placement and secure ET tube,压胸部，导管口有气流 人工通气时，胸廓起伏，双肺有呼吸音 如用透明导管，管壁有“白雾”现象 最可靠证据：ETCO2测定,4、气管插管并发症,失常、心动过缓，甚至心跳骤停,4
10、、气管插管并发症,3、气管导管内径过大、过小：粘膜水肿、喉水肿、扭曲梗阻、漏气4、气管导管插管过深、过浅：过深，单肺通气缺血、二氧化碳潴留过浅，脱管,四、全身麻醉,1、全身麻醉诱导2、全身麻醉维持3、全身麻醉深度判断,全麻深度的判断 Estimating Depth of Anesthesia,五、全麻并发症 complications,多为中枢神经、呼吸和循环系统并发症如不及时处理后果严重,（一）呕吐、反流与窒息 vomitng and aspiration,呕吐或反流物误吸，引起呼吸道阻塞、窒息或吸入性肺炎等，为全麻主要危险之一,1.原因,饱食后手术 腹内压增高 创伤 休克 颅内压升高 药
11、物、手术刺激、缺氧,2.处理,全麻前严禁饮食、必要时胃肠减压呕吐或其前兆表现（恶心、唾液增多、频繁吞咽）者：取头低位，头偏向一侧及时清除呕吐物，包括气管内吸引有误吸者使用氟美松、氨茶碱、抗生素等必要时进行人工通气,（二）呼吸道梗阻 obstruction of airway,以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻,1.上呼吸道梗阻 upper airway obstruction,常为机械性梗阻，如舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等,（1）舌后坠 prolapse of the tongue,原因：全麻时肌肉松馳，舌根后坠堵塞咽喉 处理 托起下颌 头偏一侧或头后仰位（肩背垫高
12、） 口咽或鼻咽通气道,（2）分泌物及异物阻塞 blood or secretions pooling and foreign bodies,原因：出血、痰、分泌物，异物、假牙等处理：及时清除,（3）喉头水肿 oedema,多发生于婴幼儿及气管内插管困难者轻者可静注激素或雾化吸入肾上腺素重者应行紧急气管切开,（4）喉痉挛 laryngospasm,原因： 咽喉部应激性（使用硫喷妥钠、缺氧） 手术操作等刺激 表现：呼吸困难、发绀、窒息，吸气时鸡鸣声 防治： 麻醉前应给阿托品 轻者加压吸氧可解除 严重者可经环甲膜穿刺置管、加压给氧 静注琥珀胆碱后行气管内插管 气管切开,气管内插管,2.下呼吸道梗阻
13、Lower airway obstruction,原因：脓性痰、血液、唾液或误吸物等阻塞，支气管痉挛 表现：呼吸困难，三凹征，紫绀，肺部罗音，手压呼吸囊 感觉阻力增加 处理：清除分泌物、解除痉挛、吸氧、辅助通气,（三）通气不足、低氧血症 Respiratory failure,1.表现,CO2潴留，低氧血症发绀、心率加快、血压下降血气分析：PCO2、PO2、PH,2.原因及处理,中枢性呼吸抑制机械通气肌松药的残余作用辅助呼吸胸廓膨胀受限制镇痛、鼓励和帮助深吸气和咳嗽,（四）低血压,常见原因：药物抑制或麻醉过深术中失血神经反射严重缺氧和酸血症手术操作的影响 处理：包括去除病因、扩容、升压药,（五
14、）、高血压,1、与疾病有关2、与麻醉有关3、通气不足：二氧化碳潴留4、药物引起,（六）心律失常、心搏骤停与心室纤颤,最严重的并发症应针对原因积极预防及时进行心肺复苏,（七）高热、抽搐和惊厥,婴幼儿的体温调节尚未成熟，较易发生体温升高：积极物理降温，特别头部降温以防发生脑水肿惊厥：给氧、抗惊厥,评估麻醉恢复情况,总分7分以上恢复好，7分以下须继续观察,第四节 局部麻醉 local anesthesia,暂时阻断身体某一区域的神经传导简便易行、病人保持清醒、生理功能干扰小、并发症少广义的局麻包括椎管内麻醉,一、方法,麻醉分类,1.表面麻醉 Topical anesthesia,穿透力强的局麻药用于
15、粘膜表面 透过粘膜阻滞粘膜下的神经末梢 用于粘膜的浅表手术和检查,2.局部浸润麻醉 Infiltrative anesthesia,局麻药直接注射于手术区，阻滞神经末梢,3.区域阻滞 field block anesthesis,局麻药注射于手术区四周及底部注射，阻滞通入手术区的神经纤维,4.神经阻滞麻醉 Nerve Block,局麻药注射于神经干（丛或节）周围，阻滞神经传导，使其支配区产生麻醉作用常用：颈丛、臂丛和坐骨N阻滞,颈丛阻滞Cervical Plexus Block,臂丛阻滞Brachial Plexus Block,坐骨N阻滞Sciatic Nerve Block,指N阻滞 Di
16、gital Block,三、常用局麻药的用途、剂量、浓度,三、局部麻醉常见并发症 complication,（一）毒性反应 toxicity,总量超过机体的耐力引起的中毒症状,1.原因,局麻药逾量 药物吸收过快，如血管丰富部位或误入血管内 机体耐受性降低 药物的相互作用 高度敏感,2.症状,中枢神经： 轻度中毒：兴奋惊厥 重度中毒：抑制神志漠糊或昏迷、呼吸抑制、循环衰竭 心血管：外周血管舒张，心脏抑制低血压、循环衰竭、心跳停止,3.治疗,立即停用局麻药 呼吸和循环支持：人工呼吸、给氧、升压药，心跳停止时立即复苏抗掠厥：安定或硫喷妥钠 iv,4. 预防,局麻前应给予适量镇静药 局麻药液中加肾上腺素 浓度为1:200，000-500，000 收缩局部血管，减少渗血，增加麻醉时间，减少中毒反应 手指、足趾、阴茎等处不用，以免坏死 老年、甲亢、心血管病不宜使用,（二）过敏反应 allergic reactions,
