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1、急性冠脉综合征诊治进展,新疆医科大学第一附属医院 马依彤 教授,ACS的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UA/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,急性冠状动脉综合征 (ACS) 是动脉粥样血栓形成的典型表现,不稳定性 心绞痛,非ST段抬高 心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,脑卒中,外周动脉疾病,共同的致病基础 -动脉粥样血栓形成,
2、动脉粥样血栓形成事件 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡),斑块破裂,血小板活化 和聚集,血栓形成,STE-MI和NSTE-ACS病理,ACS病理基础,易损斑块撕裂发生非阻塞性血栓导致冠状动脉狭窄 UA冠状动脉不完全阻塞 NSTEMI冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，但伴有体内早期自动溶栓或伴有充分的侧枝循环等 STEMI冠状动脉完全阻塞或几乎完全阻塞，不伴有体内早期自动溶栓或不伴有充分的侧枝循环等,急性冠状动脉综合征相关指南,ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版） ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1
3、版，2004年第2版) ESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年） ESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合症指南（ 2007年）,ACS患者的评估与处理流程,9,2007年ACC/AHA和ESC指南 更新的内容和依据 -基于危险评估，分层治疗,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,高危,有创性治疗,ACS-TIMI危险分层模型,总分：07分,02分：低危 34分：中危 57分：高危,Eur Heart J 2005; 26: 865872,11,TIMI评分的作用 - 预测 14天 MACE发生率,Antman EM, et al. JAMA
4、. 2000;284:83542.,结论： 对于ACS患者， TIMI 风险评分是一个简单的预后评估指标，它将患者的死亡和缺血事件的风险进行分类，为治疗决策提供基础。,低危,中危,高危,ACS-GRACE危险分层模型,总分：0258分,133分者近、远期死亡或MI发生率明显增高,Eur Heart J 2005; 26: 865872,ACS诊断和危险评估工具,心电图 心脏标志物 影像学检查,ACS与心电图,12 导联ECG是目前急诊筛查ACS的较好检查 所有指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 目前ACS危险分层中ECG必不可少 ECG在一定程度上提示ACS预后 ECG诊断ACS仍有
5、一定局限性,15,ECG,II、III、AVF导联ST段压低 11.5 mm，V5和V6导联ST段压低 0.5 mm。,ACC/AHA与ESC指南适应证分类,初始评估和处理,0 30 60 90 120 150 180,10 8 6 4 2 0,天数,ST ACS,T- wave inversion,GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化 的死亡率对比,6个月死亡率对比 %,Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.,血管内皮功能不全,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样斑块不稳定,血液动力学障碍,肝细胞生长因子HGF 抗心磷脂抗体
6、ACL,P选择素 妊娠相关蛋白A、PAPP-A 基质金属蛋白酶MMPs CD40配体 CD40L,肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白cTn 心肌脂肪酸结合蛋白H-FABP,B型脑钠肽BNP N末端前脑钠肽NT-proBNP,C反应蛋白CRP, 高敏C反应蛋白 hs-CRP, 髓过氧化物酶MPO,ACS 中多种具有策略指导意义的标志物,* x upper limit of normal,CK-MB升高水平同ACS患者 6个月死亡率关系,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=2
7、11),CK-MB 水平,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,预测ACS死亡率危险的TnI水平,42天死亡率 ,Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.,ACS治疗,NSTE-ACS（UA/NSTEMI） STE-ACS,25,NSTEMI / STEMI同样的长期危险,ACS治疗的新模式 CCU CPC 干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血 （单一导联） （12导联） 监测除颤分离 监测除颤
8、一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段ACS,NSTE-ACS抗血小板治疗,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.,共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组,两联抗血小板治疗改善ACS长期预后,联合抗血小板治疗的获益与风险,NSTE-ACS早期有创治疗策略,20 15 10 5 0,Days from randomization,Cumulative percentage of patients,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR = 0.809 95% CI: 0.702, 0.933,
9、15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy,高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险降低17.9%,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,31,长期药物治疗 ( 阿司匹林、波立维、 他汀类、-阻滞剂、ACEI ),ACC/AHA Cannon CP. Circulation 2002
10、;106:15881591.,ACC/AHA处理UA/NESTEMI的指南,保守治疗,介入性治疗加 GP IIb/IIIa 抑制剂,高危 +肌钙蛋白、ST s、TIMI 3 缺血复发、CHF、既往血运重建,阿司匹林、波立维、肝素/LMWH (IIa 依诺肝素)* -阻滞剂、硝酸甘油类,低危 ECG、标记物、TRS 0-2,32,欧洲NSTE-ACS治疗指南,NSTE-ACS患者,ASA /波立维 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滞剂,高危,低危,初步计划介入治疗,初步计划保守治疗,计划马上 （120min） 行血管成形术,计划早期 （72 h） 行血管成形术,早期行非介入的应激试验,PCI+
11、阿昔单抗或epifibatide,PCI+替罗非班 或epifibatide,PCI 临时给予阿昔单抗或epifibatide,药物治疗,STE-ACS早期处理,STE-ACS早期处理,“时间就是心肌” - 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortality,n = 2,230,5,734,Door-to-balloon time (minutes),6,616,4,461,2,627,5,412,再灌注治疗策略的选择,第一步：评估时间和危险性 出
12、现症状的时间；STEMI的危险性；溶栓的风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步：选择溶栓治疗或介入治疗假如在3小时之内且介入治疗能及时进行，则两种再灌注治疗没有优劣之分。,以下情况优先选择溶栓治疗 A 早期表现（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗） B 不能选择介入治疗1 导管室被占用或不能用；2 进入血管困难；3 缺乏熟练进行PCI的导管室条件 C 不能及时行介入治疗1 转运延迟；2（就诊介入治疗）比（就诊开始溶栓治疗）时间要延迟1小时以上；3 就诊导管室介入治疗时间超过90分钟,以下情况优先选择介入治疗 A 有外科支持的熟练PCI技术及条件1 就诊导管室介入治疗时间小于90分钟
13、；2（就诊导管室介入治疗）比（就诊溶栓治疗）时间小于1小时 B 高危STEMI患者1 心源性休克2 Killip3级以上 C 有溶栓治疗的禁忌症，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3小时 E 诊断STEMI有疑问,PRAGUE 2,p = ns,p 0.02,Widimsky et al Eur Heart J 2003; 24: 94,不同时间段直接PCI和溶栓治疗对死亡率的影响,STE-ACS再灌注治疗,STE-ACS再灌注治疗,比较直接PCI和溶栓疗法的 23个随机研究的汇萃分析,PCI,Lytics,7%,7%,5%,9%,死亡 (包括心源性休克),1%,P=0.0
14、002,P=0.0003,(n = 7739),(%) Events,死亡 (排除心源性休克),非致命性 再次心梗,中风,Hemorrhagic CVA,0.05%,2%,1%,7%,3%,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Keeley et al Lancet 2003; 361:13-20,STE-ACS抗栓治疗,依诺肝素与氯吡格雷联用 为急性心梗PCI病人提供更强保护,http:/www.theheart.org/article/654379.do,P值,0.0005,0.0006,n=14,752(78%),n=5,727(28%),事件率,0,5,10,15,未联合氯吡格雷,联合氯吡格雷,依诺肝素,普通肝素,冠心病介入造影的历史,1929年，Werner Forssmann 通过外周静脉将导管送入右心房,1967年， Melvin P. Judkins发明以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术,1958 Dr. Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影,冠心病介入诊疗简介,造影适应证： 典型心绞痛、不典型胸痛鉴别 急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死 无症状性心肌缺血 重大手术前了解冠状动脉情况 高危职业怀疑冠心病者造影禁忌证： 不能平卧的严重心衰者 电解质紊乱、肝肾功能严重受损者 碘过敏、凝血功能障碍者，周身感染者,
