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1、急性期小卒中的诊断和治疗,杜万良 北京天坛医院神经内科 2014.1.18,小卒中，大问题,BMJ 2004;328:326,2,小卒中，大问题,3,小卒中的概念发展史,4,定义,5,诊断,Urs Fischer. Stroke. 2010;41:661-666,all patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item, except level of consciousness items (items 1a to 1c), which must be 0;NIHSS每一项必须是0,或1.意识各项必须是0all p
2、atients with baseline NIHSS 3.NIHSS 总分3分,6,诊断,7,卒中的鉴别诊断要点,8,任何一种机制都有可能导致小卒中,9,任何一种机制都有可能导致小卒中,10,任何一种机制都有可能导致小卒中,动脉粥样硬化血栓形成,心源性栓塞,11,病例1栓塞-症状迅速达高峰,WC，既往患高血压，与家人吃午饭时突然出现失语和偏瘫。 急诊室初步查体发现他不能说话，并伴有严重的右侧肢体偏瘫。 两个小时后，他的情况大为改善，可以抬起右腿，并能说几句话。 症状发生四个小时后，除右手和手臂轻微无力外，其余症状恢复正常。,12,a,b,c,病例2血栓形成-进展、波动,在上午9时30分吃早餐
3、时，她的左手变得笨拙，以至于掉了一片面包。当她爬上楼梯回自己的房间时，她注意到左脚有轻微的跛行。 由于担心自己的情况，她休息了一个小时。后来她站起来下楼时无任何困难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙的迹象。 30分钟后当她坐在沙发上时，她的左侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法抬起。 在症状恶化大约20分钟后，她的左侧肢体功能得到改善，然后这种状态持续到其被送达医院（此时距症状初发时已有3小时），这时她的左侧肢体仅有轻微力弱。,13,a,b,c,d,病例3动脉-动脉栓塞,男， 78岁 昨天上午活动后突发右手麻木，持续约10分钟后自行缓解。昨天下午出现头晕。今晨起床时发现表达困难。 查体：不全运动性失语
4、。 NIHSS =2MR：双底节、室旁及皮层下见多发散在斑片状长T1长T2信号影，边界模糊。 DWI：左侧室旁及左顶可见散在高信号影。 MRA：各大血管走行分布未见明显异常，血管粗细不均，管壁不光滑，可见多发节段性狭窄，左侧颈内动脉虹吸段为著。,TCD：探及微栓子信号2个。发泡试验阴性。 颈部动脉超声：颈部动脉内-中膜增厚伴多发斑块形成。 下肢动脉彩超：双侧下肢动脉多发斑块形成，右侧胫前动脉轻度狭窄。 经胸超声心动图：左房增大，室间隔基底部稍增厚，主动脉窦及升主动脉稍增宽，主动脉瓣退行性改变，二尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。经食道超声心动图：主动脉弓、降主动脉近段血流通畅。
5、 Holter：窦性心律；偶发室性期前收缩，形态多种；偶发房性期前收缩。,14,病例3动脉-动脉栓塞,病例4心源性栓塞,女， 13岁 4天前上课时突发右侧肢体无力，表达困难。来诊时已经缓解。 查体：右侧鼻唇沟浅。MR：左侧侧裂下方片状高信号影。 MRA：各大血管走行分布未见明显异常。,TCD：探及微栓子信号50-80个。发泡试验阳性。 经食道超声心动图：房间隔缺损（II孔型）。左向右分流为主。 右心声学造影：房间隔缺损（II孔型）。左向右分流为主，少量右向左分流。,16,病例4心源性栓塞,17,病例5穿支闭塞,男， 72岁 昨天下午出现左侧肢体无力，持续约2分钟后自行缓解。此后频繁发作。今天下
6、午3点起发作后不能完全缓解，最严重时左侧肢体不能抬离床面。急诊就诊过程中发作3次。 既往：高血压。下肢动脉支架。 查体：神志清楚，语言流利，构音障碍，左侧鼻唇沟浅于右侧，左侧肢体肌力4级。平扫CT：左侧基底节区腔梗，双侧皮层下白质低密度。,CTA：颅内各大血管未见明显异常。 CT灌注：未见明显异常。,18,病例5穿支闭塞,19,穿支闭塞,20,病例6低灌注,21,男，53岁，发作性意识丧失1个月,病例7其他机制,22,男，40岁，头痛、视物不清6天,病理生理,Penumbra,Infarction,23,问诊的内容,你哪儿不好？（症状范围） 什么时候犯的病？（发病时间） 当时你在干什么？（发病
7、时状态） 犯病之前有没有什么特殊的事？（诱发因素） 在这次之前有没有觉着不好？（TIA史） 以前有什么病？（既往其他病史） 现在和出门前相比，你觉得变轻了还是重了还是没变化？（症状演变） 是北京的吗？ 有没有医保？ 谁做主？,24,病灶的检出和逆转,25,Stroke. 2013;44:671-674;,中国有多少小卒中患者？,Stroke. 2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008 前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008 前瞻性 住院 队列,26,丹麦，n=670，2007-2008,27,Neuroepidemiology 2013;40:
8、5055,小卒中后7天内卒中复发风险高达约12%!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA时间后,28,小卒中后48h内发生卒中风险最高!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,患者比例,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4项队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中
9、患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,29,治疗,30,在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,Relationship between admission NIHSS score and 24-h NIHSS score.,J Neurol (2012) 259:524529,溶栓的效果与基线NIHSS分数有关,问题,溶栓是否获益?,不溶栓是 否影响预后,出血转化 是否增加,？,小卒中/TIA急性期抗血小板治疗证据,Lancet Neurol
10、. 2009 Mar;8(3):235-43,34,35,缺血事件和出血事件的平衡,事件风险,Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.,缺血事件,事件风险,血小板聚集的抑制,“Sweet spot”,出血事件,+,缺血风险,出血风险,36,小卒中组,*,*,*：单抗 vs 双抗，P0.01,有关房颤抗凝的指南,发生TIA的房颤患者，如果不存在脑梗死或出血，应该尽早给予口服抗凝药物治疗。 合并缺血性卒中/TIA的AF患者，抗栓治疗前应管理未控制的高血压，应行头CT/MRI排除出血。 在常规VKA抗凝治疗（INR2.0-3.0）期间出现缺血性卒中/TIA的AF患者，应考虑加大抗凝强度，将INR上调至3.0-3.5，而非加用一种抗血小板药。 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局。 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。 对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的。 应在卒中2周后使用OAC，如果存在出血不宜使用抗凝药。 大面积脑梗死，应推迟使用抗凝药，以防止梗死后出血。,38,Chest. 2010;137(2):263-72 Stroke.2013,总结,39,
