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1、,脓毒血症患者护理查房,ICU:赖怡,2018/9/14,病例回顾,姓名：唐述让 性别：男 年龄：83岁 入院时间：2015年11月29日 入科时间：2015年11月29日 主诉：入院后因“气紧，氧饱和度低”转入我科加强治疗,2018/9/14,病例回顾,入科诊断： 1、严重脓毒血症伴多器官功能不全 2、重症肺炎 3、感染性凝血病 4、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 5、心房颤动 6、呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 7、双侧基底节区脑梗塞 8、多浆膜腔积液 9、胆囊结石。,2018/9/14,病例回顾,既往史：自诉患“慢性胃炎”6年，未行正规诊治；否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎
2、、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认“食物、药物”过敏史；否认“外伤、手术”史，否认“输血、献血”史，预防接种史不详。,2018/9/14,病例回顾,入科查体： T：37.5 P：112次/分 R：35次/分 BP：118/62mmhg SPO2：77%神志清楚，精神差，形体消瘦，皮肤干燥，皮温低，自主体位，呼吸急促，查体合作，患者听力下降明显，瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。口唇微绀，舌干少津液。双侧胸廓对称呈桶状，双下肺呼吸音低，可闻及湿罗音及散在哮鸣音。心率167次/分，心律不齐，脉搏短绌。舟状腹。触诊腹肌软，剑突下轻微压痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿。,2018/9/14,病例回顾
3、,辅助检查： 1.血常规：白细胞17.04109/L，中性粒细胞比例92.5%，红细胞3.941012/L，血红蛋白125g/L，血小板68109/L。 2.降钙素原(PCT)11.71ng/ml。 3.超敏C反应蛋白122.2mg/L。 4.心梗两项：肌钙蛋白T331.4ng/ml，肌红蛋白2208ng/ml。BNP4959pg/ml 5.急诊床旁心电图示快速型心房颤动，V3-V6导联ST段压低 6.心肌酶谱提示谷草转氨酶3168.2U/L，肌酸激酶1426.6U/L，肌酸同功酶56.9U/L，羟丁酸脱氢酶784.9U/L。 7.肾功提示尿素25.51mmol/L，肌酐203.2umol/L
4、，尿酸692.7umol/L；血糖4.97mmol/L。血电解质示血钾4.21mmol/L，血镁1.4mmol/L。乳酸脱氢酶3303.8U/L，血脂肪酶445U/L，血淀粉酶正常。尿液淀粉酶467U/L。 8.肝功示总胆红素70.8umol/L，直接胆红素47.2umol/L，间接胆红素23.6umol/L，谷丙转氨酶721.9U/L，谷草转氨酶3177.5U/L，谷丙/谷草4.4，白蛋白33.5g/L,，白球比0.9，碱性磷酸酶325U/L，谷氨酰胺转肽酶178U/L。 9.凝血时间回示凝血酶原时间47.7Sec，国际标准化比值3.71，部分凝血酶原时间74.4Sec，凝血酶时间21.5S
5、ec，纤维蛋白原1.188g/L。 10.2015-11-29 18:23 血气分析：PH值 7.41 动脉血氧分压 142mmHg 动脉血二氧化碳分压 26.4 mmHG 标准碳酸氢根 19.0 mmol/L 偏低 全血剩余碱 -6.6 mmol/L 乳酸7.6mmol/L,2018/9/14,病例回顾,辅助检查： 9.头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗，部分病灶为软化灶，脑白质疏松，脑萎缩，慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶；左心系统增大，双侧胸腔少量积液，提示左心衰可能；胆囊测值增大，腔内见多个稍高密度结节，提示胆囊炎、胆结石可能；盆腹腔少许积液；胸腹部广泛性皮下水
6、肿。 治疗计划：给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗，据病情输入血浆，密切监测患者生命体征及尿量情况,2018/9/14,对脓毒症的认识,“sepsis（脓毒症）”来源于古希腊词, 意为 “腐烂的肉”十七世纪八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系 1914年, Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因, 从而改变了对“sepsis”的
7、现代理解,2018/9/14,脓毒血症定义,脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,与脓毒血症相关的几个概念,感染 是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔，但有时也可以仅病毒侵入。SIRS（全身炎症反应综合征） 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,2018/9/14,与脓毒症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS严重脓毒症（Severe seps
8、is）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,2018/9/14,病理生理机制,1、炎症反应抗炎反应不断升级，导致机体免疫系统功能紊乱，失去防御和自我调控能力 2、血管内皮细胞受损，凝血障碍，致微循环衰竭，组织损伤，多器官功能衰竭,2018/9/14,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)
9、反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调) 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,脓毒症的诊断标准,感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,脓毒症的诊断标准,炎症参数 1.WBC12000，或10% 2.C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血
10、症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,脓毒症的诊断标准,血液动力学低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值） 混合静脉血氧饱和度70 心排出指数3.5L/（min*m2）,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数 1.低氧血症（PaO2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,脓毒症休克的诊断,3%的脓毒血症发展为脓毒性休克 Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I onAPS90mmHg，MAP70mm
11、Hg 或比基础血压下降40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg 尽管容量复苏仍然有低灌注的存在 血压需要血管收缩剂维持正常,治疗策略,第一部分 严重脓毒症的治疗 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,第二部分 严重脓毒症支持治疗 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,护理诊断,1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2.营养失调:低于机体需要量
12、 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关 3.有感染加重的危险:与原发疾病有关 4.疼痛:与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关 5.皮下出血：与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,护理诊断,6.睡眠形态紊乱：与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关 7.知识缺乏沟通不畅：与病人文化教育水平和耳背有关 8.恐惧、焦虑 ：与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关 9.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关 10.潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、DIC、MOF,护理措施-气体交换受损,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸
13、肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 1、接无创通气设定有效参数，定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析 2、遵医嘱予以雾化吸入吸入，稀释痰液，促进排出。 3、床头抬高3040。Q2h翻身拍背，指导有效咳痰，必要时吸痰。,护理措施-营养失调,低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关 1、准确记录出入量，评估患者营养状况 2、留置鼻饲管，必要时给予管喂流质饮食。 3、遵医嘱给予支持疗法，静脉补充微量元素、氨基酸等。 4、促进胃肠蠕动。,护理措施-有感染加重的风险,与原发疾病有关 1、积极寻找感染源及治疗原发病灶 2、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。 3、预防
14、泌尿系统的感染：会阴护理；及时更换尿袋、倾倒尿液。 4、预防口腔感染：加强口腔护理，保持口腔清洁。 5、严格执行无菌操作。 6、每日评估各种管道留置的必要性 7、限制探视、加强洗手,护理措施-疼痛,与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关 1、给予患者舒适卧位 2、给予患者心理安慰 3、使用镇痛药 4、减少护理操作失误率避免给患者带来不必要的疼痛,护理措施-皮下出血,与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关 1.给病人翻身时动作应轻柔缓慢 2.肌注维生素K1预防出血 3.动静脉采血时尽量避免失误，按压适度。 4.遵医嘱输入冷沉淀,护理措施-睡眠形态紊乱,与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关 1、
15、保持病室安静，舒适 2、医务人员交谈尽量使用耳语，避免大呼小叫及大声调笑。 3、予镇痛镇静治疗，缓解疾病痛楚，做好心理疏导及安慰，帮助其建立战胜疾病的信心，使患者身心舒适，保证充分睡眠。 4、告知患者时间，帮助其了解所处环境时间、空间。 5、夜间尽量集中进行医疗护理，调低报警音量，尽量减少声音、灯光等刺激因素，保证患者得到充分的休息。,护理措施-知识缺乏沟通不畅,与病人文化教育水平和耳背有关 1、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。 2、做好患者及家属的心理护理。 3、与患者沟通时尽量用通俗易懂的话语 4、声音稍微大一点靠近病人一点,护理措施-恐惧、焦虑,与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等
16、有关 1.向患者做好解释，帮助介绍周围环境及各项治疗，对患者耐心细致，陪伴在患者身旁，做好心理疏导和安慰， . 增加患者的信任感和安全感。 2.帮助患者及家属了解脓毒血症的相关知识，让家属鼓励、支持患者，争取家庭、社会的支持。 3.可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通，鼓励患者表达其痛苦及需求，护士要注意领会患者的求助信号，对于合理的要求给予满足。4.保持环境安静，避免不良刺激。6.遵医嘱采取镇痛镇静措施并做好评分观察有无不良反应。,护理措施-皮肤完整性受损的危险,与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关 1、为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。 2、做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。 3、做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。 4、加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护,护理措施-潜在并发症,潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、DIC、MOF 1、密切观察病情，监测生命九征，如有异常及时告诉医生。 2、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓 3、翻身时动作轻柔避免脑出血 4、严密观察胃液及大便颜色及量 5、观察皮肤黏膜有无出血,
