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1、呼吸系统常见症状 和问诊,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰咯血胸痛呼吸困难,咳嗽与咳痰 Cough and Expectoration,咳 痰 概 念,咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。 痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液 咳痰：借助咳嗽将痰排出,咳嗽的发病机理呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽
2、，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,发 病 机 理,咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音,病 因,呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 中枢神经因素 其他因素所致慢性咳嗽,呼吸道疾病,鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时， 均可引起咳嗽，刺激效应以喉部杓状间隙和气管分叉部粘膜最敏感 肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管 某些化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢,病 因,咽喉炎、喉结核、喉癌 干咳； 气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核 各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激 肺部细菌、结核菌、
3、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染、肺部肿瘤 呼吸道感染-引起咳嗽、咳痰最常见的原因,1、呼吸道疾病,病 因,2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺,病 因,3、心血管疾病： 二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭肺淤血或肺水肿肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物咳嗽 右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞,病 因,4、中枢神经因素：大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随 意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 皮肤受冷刺激 三叉神经分布的鼻粘膜 舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激 脑炎、脑膜炎,病 因,5、其他因素： 服用血管紧张素转换酶抑制剂 胃食管反流病 习惯性咳嗽 心理性咳嗽,病 因,咳嗽、咳痰的
4、临床表现及其意义,1. 咳嗽的性质2.咳嗽的时间与节律3.咳嗽的音色4.痰液的性质和痰量,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的时间及规律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处 发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘 长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核 夜间咳嗽：左心衰竭、肺结核,咳嗽的临床表现及其意义,夜间肺淤血加重、迷走神经兴奋性
5、增高,咳嗽的临床表现及其意义咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点 咳嗽声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直 接压迫气管 咳嗽声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者,咳嗽的临床表现及其意义痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性 铁锈色痰 - 肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌 脓痰有恶臭- 厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌 大量泡沫痰 - 弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出 - 白色念珠菌感染 大量脓痰 - 支扩、肺脓肿、肺
6、囊肿并感染、支气管胸膜瘘等 痰量多、静置后分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性， 下层为坏死物质,咳嗽的分型,急性咳嗽：持续时间3周鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管反流等,伴随症状,咳嗽伴发热 咳嗽伴胸痛 咳嗽伴呼吸困难 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓痰 咳嗽伴有哮鸣音 咳嗽伴有杵状指（趾）,伴随症状,咳嗽伴发热急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等 咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、自发性气胸 咳嗽伴呼吸困难喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物,伴随症状,咳嗽伴咯血支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣
7、狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症 咳嗽伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘,伴随症状,咳嗽伴有哮鸣音支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞局限性分布的吸气性哮鸣音 咳嗽伴有杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌 脓胸等,问诊要点,发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状,问诊要点,发病性别与年龄 儿童呛咳的主要原因-异物吸入或支气管淋巴结肿大 长期咳嗽：青壮年肺结核、支气管扩张男性40岁以上吸烟者慢性支气管炎、肺气肿、 支气管肺癌青年女性支气管结核、支气管腺瘤,问诊要点,咳
8、嗽的程度与音色轻重、单声、连续、发作性剧咳、异味 单声咳干性胸膜炎、大叶性肺炎 声嘶声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经者 鸡鸣样咳嗽百日咳、喉部疾患者 金属音咳嗽胸部肿瘤者 发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧支气管哮喘 慢性干咳（3个月以上）-鼻部分泌物滴流、变异性哮喘、慢性支气管炎、胃食管反流、服用降压药,问诊要点,咳嗽伴随症状 伴高热、胸痛：肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎 伴咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌 伴大量脓臭痰，痰液收集静置后出现明显分层现象： 支气管扩张、肺脓肿 伴进行性体重下降：支气管肺癌或结核,咯 血 Hemoptysis,定义,咯血(hemoptysis)喉部以
9、下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,病因与发生机制,呼吸系统疾病 心血管疾病 全身性疾病,病因与发生机制,呼吸系统疾病 支气管疾病：支扩、肺癌 炎症、肿瘤损伤支气管粘膜 病灶处毛细血管通透性增加 粘膜下血管破裂 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿 毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝 小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血 空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血,病因与发生机制,心血管疾病 二尖瓣狭窄、原发
10、性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死 肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血 支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血 急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰,病因与发生机制,全身性疾病 血液病 白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血 急性传染病 流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病 风湿性疾病 系统性红斑狼疮 其他 气管或支气管子宫内膜异位症,临床表现及意义,年龄 ：青壮年-肺结核、支扩、风心病中老年吸烟-肺癌 咯血量 ：小量500ml/ 24h或100500ml/次 大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿 肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。 支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中
11、带血。,临床表现及意义,颜色和形状：铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎咯鲜血结核，支扩，肺脓肿暗红色血痰 肺淤血 粉红色泡沫血痰 左心衰,伴随症状,发热 咳嗽、咳痰 胸痛 皮肤出血点,问诊要点,有无咯血相关的疾病史或诱发因素 有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？ 有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？,问诊要点,确认是否咯血 注意与鼻咽部、口腔出血区别 鼻出血 血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶 鼻腔后部出血 血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感 大咯血注意与呕血相
12、鉴别,咯血与呕血的鉴别,问诊要点,咯血量、血色、性状和持续时间 咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？ 是痰中带血还是满口血液？ 每天咯血量有多少？ 性状和颜色如何？,问诊要点,大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现 咯血对患者的影响 有无并发症 有无心理问题,胸 痛,(chest pain),胸痛 定义,病因与发病机制,胸部疾病1.胸壁疾病 皮下蜂窝积炎 带状泡疹（见图） 肋间神经炎 肋骨骨折 多发性脊髓瘤 急性白血病,2.心血管疾病,心绞痛 心肌梗塞 心包疾病（急性心包炎） 心肌炎 心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变） 主动脉病变（主A瘤破裂，夹层动脉瘤
13、） 肺梗塞 肺A高压症 心脏神经官能症,3.呼吸系疾病,胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸肺部炎症（肺炎）、急性气管与气管炎症肺肿瘤,4.纵隔疾病,纵隔炎 纵隔肿瘤 纵膈气肿,其它,隔下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 食管炎 食道癌 食管裂孔疝,胸痛的产生机制,以上各种刺激因子（缺氧、缺血、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死）以及物理、化学因子等刺激肺感受器的感觉神经纤维，产生疼觉冲动并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。 胸疼的感觉神经纤维有： 肋间神经感觉纤维 支配心脏和主A的交感N纤维； 支配气管、支气管的迷走神经纤维； 膈神经的感觉纤维,放射痛,非胸部疾病也引起胸疼 病变
14、内脏与分布体表的 传入神经 入脊髓同一节段并在后角发生联系， 自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。 如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面,临床表现,发病年龄 1.青壮年胸痛结核性胸膜炎气胸心肌炎心肌病风湿性心瓣膜病,发病年龄,2.40岁以上：心血管疾病、冠心病和心绞痛、心肌梗 塞等高支气管肺癌,胸痛部位,胸痛部位,胸痛部位,胸痛的性质,胸痛的性质,胸痛的性质,持续时间,阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗塞心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗塞则为持续时间长不易缓解,影响疼痛的因素-诱因、加
15、重、缓解,胸痛的伴随症状,胸痛的伴随症状,胸痛的伴随症状,4.胸痛伴吞咽困难食管疾病（反流性食管炎）,胸疼的问诊要点,1.了解一般资料发病年龄起病缓解胸疼部位、范围大小及其放射部位胸疼的性质、轻重、持续时间胸疼发生的诱因、加重与缓解方式 2.伴随症状吞咽困难、咽下疼、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度，有无发热及心悸,胸痛的诊断思路,首先明确：胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起， 如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。,急性胸痛,反过来，预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，会带来不必要的医疗花费。充分认
16、识胸痛病人临床症状，及时恰当地行鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。,目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长； 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高； 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大； 胸痛规范诊治的平台太少。 安全、有效、经济的治疗方式势在必行。,A.筛选可能危及生命的高危患者； B.剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用,急性胸痛的鉴别与处理对策,呼 吸 困 难 (Dyspnea）,概 念呼吸困难(dyspnea)是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,
