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1、第 9 章 护理诊断第 1 节 护理诊断的概念案例 91男性，65 岁。慢性咳嗽、咳痰 20 多年，近 8 年来出现活动后气促，5 天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史 30余年。体检：T38.2，P110 次/分，R26 次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率 110 次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（） 。血 WBC12109/L，中性粒细胞 0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：气体交换功能受损 与肺通气、换气功能障碍有关。体温过高 与支气管、肺部感染有关。清
2、理呼吸道无效 与痰量粘稠不易咳出有关。知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。问题：请分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。一、护理诊断的发展护理诊断（nursing diagnosis）的概念最早于 20 世纪 50 年代由美国的麦克马纳斯（McManus）提出，1953 年美国护士弗吉尼亚福莱(Virginia Fry)提出在护理计划中应包括护理诊断，但这些思想在当时都未引起充分注意。60 年代随着护理程序产生和发展，作为其重要步骤之一护理诊断也越来越受到人们重视。1973 年，美国护士协会(American NursesAssociation，ANA)才正式将护理诊断纳入护理程序，授权
3、在护理实践中使用。这意味着对护理对象做出护理诊断已成为护士的责任和权力。同年在美国召开了第一届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。1982 年召开的第 5 次会议因有加拿大代表参加，全国护理诊断分类小组更名为北美护理诊断协会（North Nursing Diagnosis Association ，简称 NANDA） 。NANDA 每 2 年召开一次会议，对护理诊断进行确认和分类，发展新的及修订原有的护理诊断，该组织所做出的努力和成绩使其成为有关护理诊断的权威机构。目前我国临床广泛使用的就是NANDA 认可的护理诊断。二、护理诊断的定义NANDA1996 年将护理诊断定义为：护理
4、诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应有护士负责的。护理诊断的定义表明，护理的实质是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。护理服务对象不仅是患者，也包括健康人，护理服务范围也从个体扩展到家庭和社区。护理诊断不仅关注服务对象现有的问题，同时也关注尚未发生的潜在的问题，反映出护理的预见性。护理诊断是护理程序的第一步并贯穿整个程序，其重要性在于它为进一步确立护理目标、制定护理措施提供依据。三、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断和医疗诊断是
5、临床诊断属下的两个不同的子系统。两者分别存在各自的特性。具体表现在以下几个方面：1.目标不同 即诊断的侧重点不同。医疗诊断是医生使用的名词，其目标是要对就诊者的健康状态及疾病的本质做出判断，特别是要对疾病做出病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断；而护理诊断是护士使用的名词，其侧重于对就诊者现有的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。2.数量相对不同 医疗诊断的数量较少，而护理诊断的数量相对较多。一个疾病可以产生多个健康问题和反应。3.稳定性不同 医疗诊断相对稳定，只要诊断正确无误，诊断就很难有变化；护理诊断随着护理对象病情发展的不同阶段和不同反应而随时发生变化，因此很不稳定，现有的护理诊断，经
6、过采取有效的护理措施和优质的护理服务，经过一段时间可以消失，而随着病情的变化，又有可能产生新的护理诊断。4.诊断对象不同 医疗诊断仅用于个体的疾病；而护理诊断用于个人、家庭或社区。5.服务手段不同 医疗诊断确定以后，医生是通过药物、手术等手段来为就诊者提供服务的；而护理人员在明确护理诊断以后，则是通过护理手段来为就诊者服务的。（考点提示：护理诊断与医疗诊断用语的区别）案例 91 分析：（1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病给病人带来的反应。（2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管
7、炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随病情变化发生改变。如病人通过治疗，2 天后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就不存在了。（3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人的健康问题。（杜清）第 2 节 护理诊断的分类一、字母顺序分类1973 年在 NANDA 第一次会议上，确定按英文字母顺序排列护理诊断，用于护理诊断的索引，对非英语国家护士不适应，除非对每个护理诊断的英文名称很熟悉。二、人类反应型态分类法198
8、6 年在 NANDA 第七次会议上，全体会员一致通过的分类法，又称NANDA 护理诊断分类，共包括 9 种人类反应型态，每个型态下又有若干护理诊断。1.交换（exchanging） 包括物质的交换、机体的代谢、正常的生理功能、结构功能的维持。如营养失调：低于机体需要量、体温调节无效、腹泻、排尿异常、体液不足等。2.沟通（communicating） 包括思想、情感或信息的传递，如语言沟通障碍。3.关系(relating) 即建立相互联系，常指人际关系、家庭关系，如社交孤立、角色紊乱、父母不称职、家庭作用改变等。4.赋予价值(valuing) 与人的价值观有关的问题，如精神困扰。5.选择(cho
9、osing) 面对应激源或多个方案做出选择和决定等方面问题，如个人应对无效、家庭应对无效等。6.移动(moving) 包括躯体活动、自理情况等，如躯体移动障碍、活动无耐力、进食自理缺陷等。7.感知(perceiving) 包括个人的感觉、对自我的看法，如自尊紊乱、感知改变等。8.认知(knowing) 对信息的理解，如知识缺乏（特定的） 。9.感觉(feeling) 包括意识、情感、知觉和理解力等，如疼痛、焦虑、恐惧等。三、功能性健康型态分类法功能性健康型态（function health patterns, FHPs）由马乔.戈登（Morjory Gordon）于 1982 年提出，共 11
10、 个方面。该分类法目前临床上使用比较广泛，148 个护理诊断按功能性健康形态分类如下。1.健康感知健康管理形态 主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平。共有 18 个护理诊断，如生长发育异常，健康维护能力改变，寻求健康行为（特定的） ，有受伤的危险，个人处理治疗计划不当/无效等。2.营养代谢形态 有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等 4 个在功能上相互联系的方面。共有 25 个护理诊断，如体温过低，体液不足，营养失调：低于机体需要量，有感染的危险，组织完整性受损等。3.排泄形态 主要指排尿和排便的功能和形式。共有 14 个护理诊断。如便秘，
11、腹泻，排便失禁，尿潴留，完全性尿失禁等。4.活动运动形态 指个体日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体的调适反应。共有 27 个护理诊断，如活动无耐力，废用综合征，躯体移动障碍，清理呼吸道无效，组织灌注改变：特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）等。6.认识感受形态 主要包括感觉器官的功能和认知能力。共有 17 个护理诊断，如不舒适，急性疼痛，意识模糊，知识缺乏（特定的） ，感知改变（特定的）：视、听、味、嗅、触觉等。7.自我感觉自我概念形态 主要指个体对自我的态度，涉及其身份、身体形象和对自身的认识和评价。共有 10 个护理诊断，如焦虑，恐惧，自我形象紊乱，自我认同紊乱，情境性自尊
12、低下等。8.角色关系形态 主要指个体在生活中角色行为及与他人关系的性质。共有 13 个护理诊断，如言语沟通障碍，预期性悲伤，有孤独的危险，角色紊乱，社交障碍等。9.性生殖形态 包括性别的认同、性角色行为、性功能和生育功能。共有 2 个护理诊断，性功能障碍，性生活形态改变。10.应对应激耐受形态 指个体对压力的感知及其处理方式。共有 17个护理诊断，如照顾者角色紧张，个人应对能力失调，防御性应对，家庭失能性应对能力失调，有暴力行为的危险等。11.价值信念形态 有关个体的价值观信仰，包括人生中视为是重要的东西，以及其他有关的内在价值、信仰或期望方面的冲突。共有 3 个护理诊断，精神困扰，有精神困扰
13、的危险，有精神健康增强的潜力。（考点提示：功能性健康形态各分类包括的内容）四、多轴系健康型态分类2001 年 NANDA 提出新的护理诊断分类框架，它是一个“多轴系健康形态框架 ( A Multiaxial Health Patterns Framework )”，分 6 个轴系( axes )，13 个范 畴( domains )；每个范畴内可以划分为 1 个6 个类别( classes )。这 6 个轴系是：诊断概念；剧烈度（从急性到慢性） ；护理单元（个人、家庭和社区） ；发展阶段（从婴儿到老年人） ；可能性（现存的、危险的、机会或能增强的潜力等） ；特性描述（如改变、减弱、增加、缺陷、
14、紊乱、障碍、有效、无效等） 。13 个范畴是：健康促进；营养与代谢；排泄；活动与休息；感知与认知；自我感知；角色与关系；性与生殖；适应与压力耐受；生命本质；安全与防护；舒适；成长与发育。多轴系健康型态分类是在功能性健康型态分类基础上的改进和发展，有取代“人类反应型态”和“功能性健康型态”的趋势。（杜清）第 3 节 护理诊断的构成案例 92王女士因“频繁腹泻 3 天”入院，护理体检：T 36.7，P 105 次/分，R20 次/分，BP120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足 与急性腹泻致体液丢失有关” 。问题：1.这一护理诊断属于哪
15、一类型？2.其相关因素属于哪个方面？3.该护理诊断属于哪类功能性健康型态？1994 年，NANDA 将护理诊断分为现存的护理诊断、有危险的护理诊断、可能的护理诊断、健康的护理诊断和综合的护理诊断五种类型，其中前两种最为常用。护理诊断基本有名称、定义、诊断依据及相关因素四部分组成，但不同类型的护理诊断其构成也有不同。一、名称（label）名称是有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。1.现存的护理诊断（actual nursing diagnoses） 是护士对个体、家庭或社区目前正存在的健康问题或生命过程的反应所作的描述。如“气体交换受损” 、“腹泻” 、 “焦虑”等。2.有危险的护理
16、诊断（risk nursing diagnoses） 是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。此类诊断要求护士具有预见性。要预测到当患者有导致易感性增加的危险因素存在时，不及时采取相应的护理措施，可能会出现的健康问题。如长期卧床患者，存在“有皮肤完整性受损的危险 ；咯血的患者，存在“有感染的危险 。有危险的护理诊断由名称定义和危险因素组成。3.健康的护理诊断(wellness nursing diagnoses) 是指对个体、家庭或社区从特定的健康水平向更高层次健康水平发展的护理诊断。健康的护理诊断仅包含名称一个部分而无相关因素。是护士对个体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。健康是生理、心理、社会各方面的完好状态，护理工作者的任务之一是帮助健康人促进健康。健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时采用的护理诊断。如“潜在的精神健康增强” 、 “母乳喂养有效”等。二、定义(definition)是对
