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1、第十二章 传染病病理教研室董娜,传染病概念,由病原微生物通过一定的传播途径侵入人体所引起的一类疾病，能在人群中引起局部的或广泛的流行。传染病在人群中的发生或流行必须同时具备三个基本环节:传染源传播途径易感人群,第一节 结核病 （Tuberculosis）,由结核杆菌引起的一种慢性传染病。全身各个脏器均可发生，但以肺结核最为常见。病变特征是结核结节形成伴不同程度的干酪样坏死。各年龄组均可发病。活动期常有结核中毒症状潮热、盗汗、食欲不振、消瘦、乏力等。,一、病因和发病机制,病因：结核分枝杆菌 人型90%、牛型10%， 抗酸染色（+）呈红色,传播途径： 主要呼吸道排出大量带菌飞沫，少数消化道，偶尔皮
2、肤伤口感,细菌的致病力与菌体成分有关。其中，引起病变的主要成分是脂质。 脂质：占60%。与细菌毒力有关； 使病灶内巨噬细胞转变为类上皮细胞并形成结核结节；保护菌体不易被巨噬细胞消化；其衍生物索状因子对组织有强的损伤作用； 菌体成分蜡质D与菌体蛋白结合后引起强烈变态反应。 蛋白：具抗原性，使机体产生变态反应，引起组织坏死及全身中毒症状。 多糖：半抗原，参与免疫反应，并引起局部白细胞浸润。,发病机理 结核杆菌 肺泡，趋化、吸引巨噬细胞，并被巨噬细胞吞噬。 在细胞免疫建立起来之前，巨噬细胞的杀灭能力有限，结核杆菌在巨噬细胞内大量繁殖 局部炎症，甚至发生血源性播散，成为以后肺外结核病发生的根源。,细胞
3、免疫、变态反应产生细胞免疫需30-50天 皮肤结核菌素试验阳性,二、结核病基本病变,感染后是否发病取决于菌量、毒力和机体的免疫状态表现为渗出、增生、变质 三种病变同时存在，以某一种改变为主，并可互相转化 常形成具有诊断意义的结核结节,结核病的免疫反应和变态反应常同时发生并相伴出现，酝酿病变与机体免疫状态的关系,（一）以渗出为主的病变,条件：菌多、毒力强或变态反应较强时 病变特点：浆液、纤维素、单核细胞渗出为主。 临床： 1.见于感染早期、病变进展恶化阶段 2.好发于浆膜、肺、滑膜和脑膜等。 渗出液中可查见结核杆菌。,以增生为主的病变,条件：菌少，毒力较低或机体抵抗力强病变特点：形成结核结节（结
4、核性肉芽肿），对结核病有诊断意义的病变在细胞免疫基础上形成的。临床：病情趋向稳定，好转,肉眼：常隆起于表面、白色、粟粒大小、境 界清楚的病灶，灰白半透明状，有干酪样坏死 时呈黄色。 在细胞免疫建立的基础上形成的。 镜下： 中央：干酪样坏死周边：类上皮细胞和朗格汉斯巨细胞外周：淋巴细胞和纤维母细胞类上皮细胞：呈梭形或多角形，胞浆丰富，染淡伊红色，境界不清。核呈圆形或卵圆形，1-2核仁，空泡状。郎格汉斯巨细胞体积大，胞浆丰富，内有十几个甚至数百个核，常排列成花环状、马蹄形。,结核性肉芽肿形成示意图,干酪样坏死,上皮样细胞,Langhans巨细胞,成纤维细胞,结核结节,病灶中结核杆菌 抗酸染色 阿拉
5、明荧光染色,以变质为主的病变,条件：有渗出或增生病变在先，当菌多、毒力强，病人抵抗力极低或变态反应极强时发生。 病变特点：干酪样坏死（病理诊断具有一定的意义）肉眼：坏死组织富含脂质，呈淡黄色，均匀细腻，质地较实，状似奶酪故称干酪样坏死。镜下：一片红染无结构的颗粒状物。 临床：病情严重，恶化。,三、结核病的转归（转化规律）,好转 恶化进展 结核病变的发展和结局取决于机体抵抗力和结核菌致病力之间的相互关系。,好转,1.吸收消散 为渗出性病变的主要愈合方式。渗出物通过淋巴道吸收而使病灶缩小或消散。小病灶可以吸收。X线：可见边缘模糊的云絮状阴影缩小以至完全消失（吸收好转期）。2、纤维化、钙化小：可完全
6、纤维化，较大：难以完全纤维化而由坏死灶周围的纤维组织增生将坏死物包裹并钙化。X线：可见病灶边缘清楚，密度增高的条索状阴影,钙化密度高，边缘清楚的阴影（硬结钙化期）。,恶化进展,1.浸润进展浸润进展病变恶化时，病灶周围出现渗出性病变，并继发干酪样坏死。X线：原病灶周围出现絮状阴影，边缘模糊，临床上称为浸润进展期 2.溶解播散：经血道全身或肺粟粒性结核 经淋巴道淋巴结结核经自然管道（支气管、输尿管等）X线：可见病灶阴影密度深浅不一，出现透亮区及大小不等的新播散病灶阴影，临床称为溶解播散期。,四、各器官结核病的病理变化 肺结核病,原发性（儿童型）:第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病。初次感染 继发性
7、（成人型）:再次感染结核菌所引起的肺结核病。（成人型肺结核病）第二次感染,原发性肺结核,病变特点：肺原发综合征 构成：肺内原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结核 （X线呈哑铃状） 原发灶部位：上叶下部或下叶上部近胸膜处 形成1-1.5cm大小的灰白色原发病灶，中央常有干酪样坏死。 临床表现：结核杆菌随淋巴液引渡到局部肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结和干酪样坏死。常无明显体征。仅表现为结核菌素试验阳性。全身中毒症状（倦怠、食欲减退、潮热和盗汗）,肺结核原发综合征 (引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948）,原发灶,
8、肺门淋巴结肿大,肺原发综合征,肺粟粒型结核病,转归：大多数患儿都可以自然痊愈；少数患儿病情恶化，并通过以下通道进行播散： 淋巴道播散血道播散支气管播散,肺结核原发综合征发生血道播散时，可产生以下三种情况： 1）全身粟粒性结核病：当大量结核杆菌侵入肺静脉，可引起全身性粟粒性结核病。特点：全身各器官（肺、脑、脑膜、肝、肾等）密布大小一致、分布均匀、灰白带黄、粟粒大小的结核病灶。 2）肺粟粒性结核病：是全身性粟粒性结核病的一部分。由于支气管周围肺门或纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近静脉，含大量结核菌的液化物经右心和肺动脉播散到双肺所引起。,3）肺外器官结核病：少量结核杆菌经毛细血管侵入血流，在肺外某些器
9、官内潜伏下来，当机体抵抗力下降时恶化进展为肺外器官结核病。,原发性肺结核扩散途径,粟粒性肺结核(引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948）,（二）继发性肺结核病,再次感染结核菌肺结核病，多见成人 对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内 多位肺尖部，病变多样，新旧病灶并存 以支气管播散为主空洞 病程长，新旧病变交杂，病情时好时坏，需治疗,局灶型肺结核病 浸润型肺结核病 慢性纤维空洞型肺结核病 干酪性肺炎 结核球 结核性胸膜炎,（二）继发性肺结核病类型,局灶型肺结核 （早期病变）,部位：右肺肺尖 病变：1-数个，直径0.5-1cm,多以增生
10、为主 X ：界清的结节状阴影 临床：体检时发现，属无活动性肺结核。 结局：痊愈或发展为浸润型,局灶型肺结核 (引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948）,浸润型肺结核（局灶性发展而来。最常见）,部位：肺尖（锁骨下浸润） 病变：渗出为主，中央坏死 X 光：边界模糊云絮状阴影 临床：最多见类型，属活动性肺结核 结局：好转恶化：大片干酪样坏死经支气管排出形成急性空洞散；或排出后局部形成空洞,浸润性肺结核转归示意图,浸润性肺结核 (引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948）,（三
11、）慢性纤维空洞型肺结核,典型病变： 可形成一个或多个慢性厚壁空洞肉眼：多位于肺上叶、大小不一、形状不 规则，壁厚大于1。镜下：内层：干酪样坏死物中层：结核性肉芽组织外层：纤维结缔组织 空洞内的干酪样坏死液化物不断的通过支气管在肺内进行播散，在同侧或对侧内形成新旧不一、大小不等、上重下轻、病变类型不同的病灶，广泛破坏肺组织。,慢性纤维空洞型肺结核,结局：,空洞与支气管相通结核病的传染，又称为开放性肺结核。,空洞壁干酪样坏死侵蚀大血管大咯血 突破胸膜气胸或脓气胸,经常排出含菌痰液 喉结核，咽下含菌痰肠结核,后期，肺循环阻力增加肺动脉高压肺源性心脏病 较小空洞机化、收缩而闭塞 较大空洞，内壁坏死组织
12、脱落，此时，空洞虽仍存在，但无菌，已愈合，故称为开放性愈合。,结核瘤（球）,部位：多在上叶 病变：孤立、界清、有纤维包裹的球形干酪样坏死灶，直径2-5cm X 光：边缘清晰的结节状阴影 临床：常无症状 结局：无进展；愈合；恶化,肺结核球,干酪性肺炎 由浸润型肺结核恶化进展而来,指一叶或数叶肺组织广泛大片的渗出性、干酪样坏死病变。 发生条件：菌多毒力强，机体抵抗力低下、变态反应性强时,大体：肺肿大，实变，黄色干酪样坏死，切面多数急性空洞 镜下：广泛干酪样坏死+大量浆液纤维素渗出物 X 光：大范围、不均匀致密阴影 临床：起病急，病情危重，中毒症状明显，病死率高，故有“奔马痨”,干酪样肺炎,干酪样肺
13、炎 (引自THE CIBA COLLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONS，1948）,干酪样肺炎坏死镜下,湿性：多见浆液纤维素渗出胸水。青年多见过多胸膜粘连 临床： 干性：少见，又称增殖性结核性胸膜炎,病变以增生为主，肺尖TB病灶直接蔓延胸膜所致，局部胸膜纤维化、增厚、粘连,结核性胸膜炎,原发性肺结核病与继发性肺结核病的比较,较长（慢性经过）,短（急性经过）,病程,支气管播散为主,淋巴道、血道为主,播散方式,病变多样，新旧病变并存，较局限，常见空洞形成,肺原发综合征,病理特征,以肉芽肿形成和坏死为主,以渗出和坏死为主,病变性质,肺尖部,上叶下部、下叶上部靠近胸膜处,起
14、始病灶,有,无,特异性免疫力,成人,儿童,发病人群,再次,初次,结核杆菌感染,继发性肺结核病,原发性肺结核病,伤寒 （typhoid fever）由伤寒杆菌引起的急性传染病,概述,定义：由伤寒杆菌引起的一种急性传染病。 病变特点：以全身单核巨噬细胞增生为主的增生性炎症。其中，回肠末段淋巴组织改变最为明显。故又称“肠伤寒”。,一病因及发病机理,病原菌：伤寒杆菌 传染源：病人、带菌者 传染途径：消化道 粪口传播 菌随病人粪、尿排出，污染食物和水，经口感染。苍蝇为传染媒介,菌消化道,被胃酸所杀灭回肠末段淋巴组织内生长、繁殖血（菌血症） 胆囊、肝、脾、骨髓、淋巴结等生长、繁殖（以上为临床的潜伏期）并产
15、生大量细菌和内毒素入血。引起败血症和毒血症,二病理变化,病变性质：急性增生性炎 （巨噬细胞增生） 病变部位： 增生的巨噬细胞胞浆内有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，这种称为伤寒细胞，伤寒细胞常聚集成团，形成伤寒小结，是伤寒的特征性病变,具有病理诊断价值。,肠道病变 以回肠下段的集合和孤立淋巴小结的病变最为常见和明显,（分四期，每期约一周） 髓样肿胀期 坏死期溃疡期愈合期,髓样肿胀期(1周),肉眼：回肠下段淋巴组织增生肿胀，色灰红，呈脑回状凸出于肠粘膜的表面。以集合淋巴小结最为典型。,肠伤寒髓样肿胀期,伤寒髓样肿胀期,髓样肿胀期（1周）,镜下：大量巨噬细胞增生，吞噬活跃（称伤寒细胞）大量伤寒细胞聚集在一起称伤寒小结或伤寒肉芽肿（对伤寒病有诊断意义的病变）,伤寒细胞,伤寒小结,临床：主要表现为持续高热、相对缓脉、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹及周围血白细胞减少。 血培养菌（+）,2.坏死期（2W）,病变：肿胀的淋巴组织在中心部发生多灶性坏死，粗糙、无光泽，灰白色或黄绿色。 临床：极期。体温持续增高；血培养（+）粪培养（+）肥达氏（+）,坏死期（2周）,3.溃疡期,病变：坏死组织脱落形成溃疡，溃疡的长轴与肠的长轴相平行 临床：危险期，坏死严重者可深达肌层甚至穿孔，引起腹膜炎和气腹征（易合并出血、穿孔）血培养早期（+）；后期（-） 粪培养（+）；肥达氏（+）,溃疡期（3周）,
