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1、浅析癌痛规范化诊治示范病房,内容概括,全面的疼痛评估WHO三阶梯用药原则 阿片类常见不良反应预防处理 临床常见误区解答,护理工作在癌痛治疗中的重要作用,临床中，护士是患者的主要照顾者，他们对疼痛治疗的态度必会对患者产生影响宣教消除患者的顾虑和担忧指导患者正确用止痛药观察和处理止痛药物的不良反应实施非药物护理措施,癌痛护理工作问题,据统计，仅50%护士正确掌握了疼痛评估原则研究表明疼痛评估不足是实施疼痛管理的最大障碍对WHO三阶梯原则存在错误理解仅56.2%护士了解阿片类药物常见不良反应是便秘，仅58.9%护士知道在服用阿片类药物时应服用缓泻剂护士对疼痛治疗的顾虑排在首位的也是担心长期使用阿片类
2、药物会“成瘾”,疼痛？,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。,体温 脉搏 呼吸 血压 疼痛 *2002年第十届世界疼痛大会,疼痛,疼痛的类型,躯体痛（somat pain）内脏痛（visceral pain）神经痛（ neuropathicpain）,疼痛原因,癌症本身 引起88%,癌症治疗 引起11%,癌症间接 引起1%,癌症无关 少数,社会-心理因素,疼痛评估方法,患者的主诉是评估疼痛的标准方法,疼痛评估-评估疼痛程度的分级法,简易疼痛强度分级法(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，
3、要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,疼痛的评估：疼痛量表(NRS 0-10),从0-10共11个点，表示从无痛到最痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最痛程度分级标准为： 0：无痛 13：轻度疼痛46：中度疼痛 710：重度疼痛,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,我们的疼痛尺,疼痛病史（1）-疼痛的部位、强度,部位 疼痛的部位 牵涉痛 放射痛 强度 休息时
4、 活动时 活动对疼痛强度的影响： 日常活动、情绪、与其他人 之间的关系、睡眠、食欲,疼痛病史（2）,既往的镇痛治疗：用药的原因、持续时间、疗效、停药原因目前的疼痛治疗计划：包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师目前的疗效：疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用：便秘、过度镇静、 恶心等,疼痛治疗的基本方法,治疗原发疾病根本 药物疗法-重要手段 神经阻滞疗法 物理疗法 按摩疗法 针灸疗 心理疗法 其他,临床疼痛治疗最常用镇痛药物？,临床常用药物,非甾体抗炎药阿司匹林, 消炎痛，萘普生，引哚美辛，布洛芬等 中枢镇痛药-曲马多阿片类镇痛药可待因
5、、吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶等 其他辅助用药皮质激素类药物：强的松、氟美松 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠,三阶梯药物治疗方案,二阶梯 中度疼痛,三阶梯 重度疼痛,一阶梯 轻度疼痛,NSAIDs/APAP 辅助性药物,曲马多 弱阿片药物 辅助性镇痛药,阿片药物 辅助性药物,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,按照WHO三阶梯镇痛原则，从第一阶梯止痛药到第二阶梯止痛药的转换必须足够早，这样才可迅速而充分的缓解疼痛。,非甾体抗炎药（NSAIDs）解热镇痛、抗炎 作用机制抑制环氧酶，减少前列腺素合成
6、对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效 NSAIDs的“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加WHO三阶梯原则指出：NSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗*,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,对乙酰氨基酚（Acetaminophen),解热镇痛药物 在推荐剂量下服用无明显胃肠道反应 不适用于关节存在明显炎症以及中到重度疼痛的病例 长期大量使用对肝功能有损害 与酒精合用对肝脏损害更大 FDA推荐：成人最大剂量4g/日（中国药典为2g/日）使用时间不超过10天 儿童（7-12岁）最大
7、剂量2g/日，使用时间不超过2天,含对乙酰氨基酚的药物,常见药物名 对乙酰氨基酚的含量泰诺林缓释片 650mg氨酚待因片(I) 500mg泰诺 325mg散利痛片 250mg白加黑 日片：325mg 夜片：325mg必理通 500mg及通安 325mg +曲马多37.5mg泰勒宁 325mg +羟考酮5mg,曲马多（Tramadro) 用于中到重度疼痛 作用机制阻断疼痛感觉的传导、加强疼痛下行抑制适应症：骨关节炎痛、腰椎间盘突出症、难治性慢性下腰痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛,羟考酮（Oxycodone） 2007 NCCN 癌痛治疗指南治疗中到重度疼痛一线首选用药适应证：内脏痛（优于吗
8、啡）糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（理想选择）各种癌痛盐酸羟考酮控释片-奥施康定剂量无封顶,3,WHO 三阶梯镇痛原则,口服首选按时给药按阶梯给药,剂量个体化注意具体细节关注危险因素,原则一：口服给药,首选给药途径,原则一：口服给药,原则二：按时给药无论给药当时是否存在疼痛 均要有规律地“按时”（每12小时一次）给药 而不是只在疼痛时用药目的：维持有效血药浓度提高机体的耐受性,3,原则三：按阶梯给药第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并 可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应 第二阶梯：曲马多及弱阿片药物， NSAID药物复合型-有封顶效应 第三阶梯：阿片类药物
9、，以吗啡为代表，无封顶效应根据疼痛的轻、中、重度分别用1.2.3阶梯药物 不要一味爬楼梯：阶梯给药是人为划分的，不要过分拘泥,3,原则四：剂量个体化合适剂量是使疼痛得到满意的控制，而又无不可接受的副作用。遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解。癌痛管理知识教育手册,3,原则五：注意具体细节用药期间关注药物的副反应是否疼痛得以缓解？是否达到夜间睡眠及白天休息、活动和工作时无疼痛？,3,给药护理 指导患者正确服药掌握正确的给药途径 ，首选口服了解各阶梯的代表药物及主要副作用,护理对策,奥施康定、美施康定服用注意事项,美施康定/奥施康定口服时不能压碎、咀嚼或切半服用，否则如果破坏易
10、导致吗啡短时间内大量吸收，过量，甚至导致严重不良反应如呼吸抑制，神智不清等。老年人或肝肾功能不良者药物排泄慢，血药浓度过高。在应用吗啡等中枢抑制药时密切观察生命体征的变化，以便及时发现难以预料的不良反应。当病人发生呼吸抑制时，对躯体刺激无反应，呼吸浅慢，小于8次/分，瞳孔缩小像针尖般大，血压下降、嘴唇紫黑，尿少，体温下降，皮肤湿冷。,误区一：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”?,“成瘾性”的特征:持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 大量国内外临床研究表明: 19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生
11、精神依赖，占0.033%-Porter J, Jick H,1980 24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%. -Friedman DP, 1990,误区二： 增加用药剂量意味着成瘾?,服用阿片类药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受 对剂量需求的增加并不是吗啡“成瘾”的信号。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐步减少的。,误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物效果更好?,阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性 使用哌替啶（度冷丁）存在以下问题 哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的1/10 代谢
12、产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用 哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗 WHO已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐的药物,误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒?,WHO“三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药，阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药，否则会导致用药剂量的不足 阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。,误区五：吗啡剂量越大，说明病情越重?,疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性 相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同 有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的 因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短,Thank You!,
