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1、总结事故教训 强化安全管理,安全来自时刻警惕 事故源于瞬间麻痹 智者从教训中防止流血否则从流血中吸取教训,这是一部几经重复的讲稿, 今天又勾起新的回忆.事故教训,何日成为正面的解读?,事故震醒了我们， 快总结原因、采取措施， 从实做起，从基础做起， 奠定安全的明天！,提 纲一、08煤矿安全状况及事故案例分析二、煤矿安全生产现状的深层次原因和教训三、对策和出路四、当前安全生产管理的三大紧迫问题,2008年煤矿安全状况 及事故案例分析,据统计，2008年，全省煤矿事故182起，死亡273人。其中：顶板事故102起，死亡114人，分别占事故总数的56%和41.8%；瓦斯事故32起，死亡99人，分别占
2、事故总数的17.6%和36.3%；运输事故27起，死亡35人，分别占事故总数的14.8%和12.8%。,2008年事故特点：1、全省煤矿事故排序仍然是：顶板、瓦斯、运输。三类事故起数共161起，死亡248人，分别占全部事故的88.5%和90.8%。2007年三类事故之和分别占89%和86%。水害事故连续2年呈下降趋势，2008年4起8人，分别占2.2%和2.9%。2、较大事故12起，死亡53人，其中瓦斯事故7起38人，运输事故2起6人，水害事故1起4人，顶板事故1起4人。重大瓦斯事故1起，死亡13人。,3、有些煤矿事故重复发生，如涟源市枫坪镇蛇形山煤矿2起3人（突出1起2人，顶板1起）；涟源市
3、三都镇资斌煤矿2起2人（顶板、窒息各1起）；株洲市华丰公司2起2人（顶板、运输各1起）。4、个别县市事故非常频繁，如耒阳市发生30起事故，死亡36人，分别占全省的16.5%和13.2，反映该市煤矿的安全基础薄弱。,5、国有煤矿事故比例大。省属煤矿15起，死亡20人，占8.2%和7.3%；市县煤矿20起36人，占13.89%和16.98%；国有改制煤矿9起15人，占6.25%7.08%。以上三类煤矿共计发生事故44起，死亡71人，分别占全省煤矿的24.2%和26%。剔除国有改制煤矿，也有35起事故，死亡56人，分别占19.2%和20.5%。分析其矿井数比例、产量比例（百万吨死亡率），说明了什么？
4、,6、事故发生原因与煤矿安全理念、管理水平和作业人员素质的关联度高。结论：煤矿安全基础没有根本改观，期望安全状况继续明显好转工作难度很大，必须下死决心、花大力气整治煤矿 安全生产基础。,一、瓦斯事故32起，死亡99人。（一）瓦斯爆炸事故没有有效控制 20032005年，连续三年瓦斯爆炸事故下降，重大事故最多年份起25人。2006年上半年瓦斯爆炸事故7起25人。2007年较大以上瓦斯爆炸事故3起29人；2008年5起28人，其中较大事故4起27人：,1、1月14日，永兴县塘门口乡下铺硐探井发生瓦斯爆炸，死亡5人。2、4月2日，邵阳市属石下江煤矿发生瓦斯爆炸，造成7人死亡 ，3人受伤。3、5月17
5、日，邵阳市属短陂桥煤矿发生瓦斯爆炸，死亡8人（采矿证、安全证、生产证过期）。4、7月3日，郴州市庄门煤矿瓦斯爆炸，死亡7人。以上24是市属煤矿。12月14日，永兴县黄泥乡兴隆煤矿20一处盲巷内的瓦斯突然升高发生爆炸，冲击波将巷道外的值班长炸死、安全副矿长负重伤。,问题和教训：、回采工作面和掘进工作面为什么会造成 瓦斯积聚以致达到瓦斯爆炸界限？ （事故条件积累，准备）无风！ 通风系统的可靠性、稳定性？微风！ 局部通风管理如何？放炮后 瓦斯超限、瓦斯超限为什么没有发现？（事故萌芽状态，发展）瓦斯检查制度？ 有无瓦检员、培训、制度？有无空班、漏检、假报？“一炮三检”制度？ 装药前、放炮前后，防止放炮
6、引燃瓦斯瓦斯监测监控系统？ 监测、报警、断电,、火源哪里来的？ （碰到触发因素，完成）电工违章操作，带电检修、搬迁电气设备，产生电火花！放炮引起！ 炸药超期、变质？炮眼充填满实？放炮母线裸露或明接头？电气设备失爆！煤电钻综合保护？电缆接头鸡爪子、羊尾巴、明接头！人为抽烟！,（二）煤与瓦斯突出事故依然严重2005年较大以上突出事故10起，死亡62人；06年10起83人（其中重大事故4起53人）；07年9起46人（重大事故1起13人）；08年13起53人，分别占瓦斯事故的36.7%和42.9% ，其中较大以上事故6起，死亡45人。、3月26日日，永兴县香梅乡张家洲煤矿发生煤与瓦斯突出，13人死亡。
7、,、5月4日，涟源市安平镇新桥煤矿发生煤与瓦斯突出事故，4人死亡。 3、5月25日，涟源市安平镇新岩煤矿发生煤与瓦斯突出，3人死亡。4 、9月23日，涟源市枫坪镇群力煤矿发生煤与瓦斯突出，死亡4人。5、12月15日，嘉禾行廊镇三十担煤矿北四石门放炮揭煤，3名未按远距离放炮要求的作业人员窒息死亡，该工作面未进行四位一体防突措施。6、12月17日，涟源市伏口镇挂子岩煤矿发生煤与瓦斯突出事故，死亡18人。 6月1日，洪山殿公司蛇形山煤矿发生煤与瓦斯突出，死亡2人。10月26日涟源市蛇形山煤矿210水平西三石门掘进突出，死亡2人。09年1-5月20日发生突出事故5次，死亡9人。,问题与教训：突出的几种
8、情况：延深以后；不采取“四位一体”防突措施手镐落煤；放班中炮；维修冒顶、正在实施防突措施（切槽、打钻） 。、对突出严重性是否真正高度重视？ 、突出矿井是否有真正的胜任防突的工程技术人员？、是否有经过培训的防突队伍？并对实施防突措施加强监督？,、对“延深水平突出危险性增加”是否高度重视并采取相应防突措施？、“四位一体”防突没有？先抽后采没有？安全措施到位没有？、敢放班中炮？、突出矿井顶板管理问题同时也是一个防突问题！ （嘉禾门头窝煤矿改巷扩棚冒顶诱导突出）、串联通风扩大事故伤亡,（三）瓦斯窒息事故仍然频发，2008年10起13人，分别占瓦斯事故的27%和13.4%。其中1起2人事故3起，分别是：
9、1、3月24日，资兴市七里山乡大树煤矿发生窒息事故，2人死亡。2、7月6日，武冈市龙江煤矿发生窒息事故，2人死亡。3、8月11日，马田公司桐子山煤矿发生窒息事故，2人死亡。10起窒息死亡事故，6起发生在低瓦斯矿井（如攸县骆驼湾煤矿、耒阳市南阳镇同心煤矿、三都镇资斌煤矿、北湖区月峰二号煤矿11.17徐某进入南二级沿煤上山盲巷窒息死亡）,问题和教训：、局部通风管理：工作地点无风微风？ 、穿老巷和老空区、盲巷管理：坚固栅栏警示牌、停工不要停风，停风必须打好栅栏、停工后复工必须先通风并检查瓦斯、瓦斯监测放炮后的检查（桂阳鸿达煤矿）7、对班长、安全检查员自身的教育,（四）08年，瓦斯燃烧事故4起5人，其
10、中3起4人发生在低瓦斯矿井。1、1月5日，郴州市北湖区鲁塘镇铁城寨煤矿瓦斯燃烧，1人送医院抢救无效，13日死亡。2、4月17日，耒阳市南阳镇盐鑫煤矿瓦斯燃烧，2人死亡。3、9月15日，耒阳市大义乡岸金红星煤矿发生瓦斯燃烧，1人死亡。4、涟源市伏口镇大茂煤矿瓦斯燃烧，1人死亡。,二、顶板事故83起，死亡94人，分别占56和42。其中较大事故1起4人：8月30日，石门县伍峰山煤矿巷道垮塌，4人被关窒息死亡。发生一次死亡2人事故8起，分别是：嘉禾县肖家镇四十担煤矿，冷水江市岩口镇龙盘山煤矿，新生煤矿伍家冲井，株洲市堂市煤矿，涟源市安平镇头石煤矿，嘉禾县肖家镇黑泥湾煤矿，邵阳县塘门口镇樟木冲煤矿，长沙
11、矿业五亩冲煤矿（伤1人）。,原因和教训：1、物的不安全因素：支护质量差引起支护失效 支柱直径小，棚距过大，梁柱未亲口连接，支架之间无稳定措施； 支柱支在浮煤上，软底不“穿鞋”； 破碎顶板背顶背帮不严实，空顶空帮； 05713塘冲煤矿11237回采面补充风巷掘进，因当头空帮空顶，凌晨突然冒顶，将副队长吴某掩埋致死。 倾斜巷道支架无迎山角，压力大的巷道不抬楼，冒高巷道不接顶； 缺柱、折柱、断梁不及时补换更新； 不同类型支架混合使用。,2、人的不安全行为：工人素质差引起行为错误不按作业规程和操作规程作业； 不及时支护、空顶作业； 不执行“敲帮问顶”制度；处在不安全地点冒险蛮干或休息；维修巷道不根据现
12、场实际情况按程序作业（娄底分局辖区巷修时的顶板事故分别占了顶板事故的38和32） ；盲目求快省事，违章作业或违反劳动纪律。,3、管理上的缺陷： 缺少有针对性的采、掘工作面作业规程；长沙站曾对辖区内顶板事故统计，无针对性作业规程占40，无作业规程占20 巷道或回采工作面布置不合理，工作面过于集中导致应力集中； 缺少顶板管理制度或有制度执行不严，形同虚设，作业现场管理混乱，安全检查整改不力，三违现象严重； 缺少顶板管理方面的安全教育和技术培训； 不安排及时维修，巷道失修严重。 没有落实严格的交接班制度，交底不清。,顶板管理的“四个三”：三种顶板：伪顶、直接顶、老顶三种力：矿山压力、支承压力、顶板压
13、力 （原始应力）三类事故：压垮型、漏冒型、推垮型三字要诀：支、护、稳,三、水害事故2008年4起8人。6月5日，耒阳市大义乡杉树龙煤矿发生透水，造成4人死亡。7月10日，宁乡县煤炭坝镇青山煤矿上山掘进冒顶后透老采空区积水死亡2人。1月3日，攸县黄丰桥镇燕山煤矿误透老窑水，死亡1人。11月9日，攸县石斗冲煤矿透水死亡1人。,问题和教训：1、老窑位置不清，或测量失误，或违章作业，误穿老窑水或采空区水。多发生煤巷、上山掘进或回采放浮煤过程中。2、水文地质情况不清，盲目施工。3、已有透水预兆，分不清或麻痹，或违章作业，或处置不当。 4、施工质量低劣，巷道冒顶导通含水层或老空区。,四、运输事故多发08年
14、发生运输事故27起（43起），死亡35人（59人），分别占16.7和14.2%（07年为16.8和14.7），连续2年呈上升趋势。特点：1、较大事故2起6人：7月19日， 湘潭县邓公煤矿发生违章搭乘矿车，一次死亡3人的运输事故； 10月1日涟源市伏口镇谢家冲煤矿运输事故死亡3人。 2、国有煤矿10起10人，分别占国有煤矿事故的29.4%和18.5%。3、耒阳市4起事故6人（三都镇都兴煤矿、帽子岭煤矿，导子乡新田煤矿、导子乡群联村矿10.31），分别占全省的15和17.1 （09年15.20运输事故2起死亡2人伤5人）。,问题和教训：钢丝绳断绳跑车；超挂矿车，连接件 断裂；提升中矿车跳销；矿车脱
15、钩；矿车挂钩后不检查就下放，又没有设“一坡三挡”；绞车带病运转，绞车刹车失灵；没有人车，违章搭乘矿车出入井；行人开车或开车行人、作业。,我省煤矿安全现状的 深层次原因和教训,事故的特征因果性：事故是许多事件互为因果依次连续发生的结果。这些因素有人、机、物、环、管等方面。案例体制、教育管理缺陷现场混乱事故偶然性：伤亡事故属随机事件，可能发生也可能不发生；事故的后果（人身、财产损 失）的大小也是随机的。必然性：因果性决定必然性。案例 现场管理混乱（通风，带电检修）； 绞车带病运转； 空顶作业规律性：事故统计分析，大量案例分析，发现规律。案例 作业人员违章操作和现场管理人员的管理不到位。,潜在性：表
16、面上，事故是一种突发事件, 但在事故发生之前，内中存在隐患。案例老窿水存在且位置不清楚； 开采深度大又无人车；顶板离层又不清楚； 突出矿井延深以后依据浅部开采经验和措施 再现性：在不同的时间和空间再现。案例 相同原因的事故的重复发生 - 类似隐患没有消除，仍在发生作用预测性：预测模型 安全评价 丰富的经验 类比工程,事故此落彼起，原因（直接、间接原因，“标”） 却何其相似。不同的事故，只是换了一个煤矿，换了一个地点，换了一个时间。是什么东西（深层次、基础原因，“本”）在酝酿、催生事故，又使得这些事故的原因惊人的相似？湖南煤矿安全生产现状的成因是多 方面的，而主要矛盾仍然在煤矿企业没有落实或者没有能力落实自己的主体责任。,
