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1、药学服务与临床抗感染治疗的理论和实践,北 京 军 区 总 医 院,抗感染药物是使用面广、涉及问题多且费用消耗最高的一大类药物,药学服务为临床抗感染药物治疗提供药学技术支持 , 促进合理用药是一项有意义的重要工作,临床药学监护工作模式,面向病人的药学服务,临床药学服务实践,药学服务发展的方向 国外临床药学服务简况国内临床药学服务简况,面向病人的药学服务,药学服务发展的方向,Hospital Pharmacy,Clinical Pharmacy,Pharmaceutical Care,药师药物,药师临床,药师病人,临床药学上世纪 6080 年代在国内外相继起步,药学监护国际药学界于1988年提出，
2、93年被国际药学会议正式肯定,药师必须履行药学监护的义务和职责，药师工作的发展方向是药师直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高 。,药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量 。,医疗机构药事管理暂行规定 2002年1月21日,医师对药师的期望值调研,医师对药师的感受值,医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距 药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度 药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中扮演更重要的角色,随着医药科学理论与科技研究水
3、平的提高，已有可能使临床药物治疗达到一个较为理想的水准 用药决策是医疗行为中的重要一环，越来越需要药师的参与,直接面向病人提供药学服务 临床病情与病人个体差异千差万别 处于动态变化之中 具体给药方案应做到个体化用药,药师为什么要面向病人？,国外的临床药学已开展 40 余年 以病人为中心，医药人员统一行动 临床药学已进入成熟阶段药学监护也有相当高的水平,国外临床药学服务简况,美国临床药师已占医院药学专业技术人员的 38% 以上，并制定有临床药师的标准 州立大学拥有 1000 张床位的教学医院中，设有专职临床药师 15 名，约占该院全部药师的1/3 临床药师主要是在医院或社区以开展临床药学与药学监
4、护为主，工作已专业化,国内临床药学已开展 30 余年全国各地医院开展程度不同转变医院药学传统工作模式推进合理用药，提高医疗质量,国内临床药学服务简况,治疗药物监测药动学、药效学生物等效性药学信息咨询服务药品不良反应监测工作直接面向病人服务的工作开展很少，始终难于突破,主要成绩与问题,缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍 临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境还不成熟 缺乏统一的临床药学工作模式和规范以及相关的法规与制度,药师难以深入临床的原因,临床药学强调的是“临床”，药学监护突出的是“病人利益” 药师深入临床必须做到知难而进与坚持不懈,临床药学监护工作的 服务模式,药
5、学监护是药师与医师、护士和其他医技人员共同以病人为中心所进行的与用药相关的医疗服务全过程,药学监护的概念,五 要 素,五个关系,四个走入,三个关键,两个面对,一个定位,定位点 药物与病人,一 个 定 位,不是干扰更不是取代医师的日常临床医疗工作,要为临床提供全新的药学技术支持,临床药理学,药代动力学,药物治疗学,治疗 用药,个体给 药方案,协同 临床,疗效,不良反应,费用,药 师 职 责,药师是参与者,两 个 面 对,面对医护：药师是临床医疗团队中不可缺少的一份子,面对病人：药师是与病人健康安危息息相关的一成员,突出病人利益第一 强调团队协作精神 临床药师为实施药学监护的枢纽中心,三 个 关
6、键,坚持走入临床 坚持走入病房（包括家庭病房） 坚持走入抢救现场 坚持走入相关专科,四 个 走 入,药师与医疗行政人员,五 个 关 系,药师与护士,药师与医师,药师与病人,药师与医技人员,药师与病人：相互信任，增加病人治疗依从性 药师与医师：优化治疗用药方案 药师与护士：促使用药方案有效执行 药师与医技人员：协同配合，提高疗效 药师与医疗行政人员：提供用药信息，参与用药制度的制订与实施,临床药学服务实践,药学监护在国际药学界提出后，自1989年以来药学实践就成为临床药学专业，所有国家机构均接受这一概念，认为药师应进行临床实践1990 年 Hepler 及 Strand 明确提出Pharmace
7、utical Care是药学实践的宗旨，更是临床药学面向病人更好为病人服务的进一步发展,对临床用药情况进行课题调研对调研结果进行总结分析提出相关建议和措施,临床用药调研（群体用药）,临床感染性疾病病原学及药敏试验调查 普通外科、呼吸内科感染性疾病的病原学及药物敏感试验调查呼吸系统抗菌用药调查分析庆大霉素肌内用药与体内中分子物质和微球蛋白关系的探讨研究药物不良反应与抗菌药物的应用,氨基糖苷类抗生素不同给药法与血药浓度关系的研究住院病人抗结核用药不良反应的调查专科（产、儿、传）抗感染用药分析评价剖宫产抗感染用药调查两年龄组肺炎住院病人抗感染药应用分析,骨科手术患者抗菌用药费用与疗效评价克林霉素不良
8、反应与用药安全性糖尿病足抗感染用药特点与相关性问题讨论克林霉素不良反应前谵性调查院内真菌感染与抗感染药物应用相关性,表1 发生不良反应的药物类别（1994）,表2 发生不良反应的抗感染药物分类(1994),表3 AMK不同给药法(肌注)血药浓度(g/ml)(1995),P0.01,表4 AMK不同给药法(静滴)血药浓度(g/ml)(1995),P0.01,表5 18家医院剖宫产抗菌用药情况比较(1997),表6 两年龄组肺炎使用抗感染药种类(2000),为各占（使用抗感染药）老年组39例和非老年组69例的百分率,表7 两年龄组肺炎抗感染药各档费用比较(2000),表8-1 160例骨科手术相关
9、费用分析调查表(2001),表8-2 160例骨科手术相关费用分析调查表(2001),表9 160例骨科手术病例疗效情况(2001),表10-1 116例/次ADR类型（2002）,表10-2 116例/次ADR类型（2002）,表11-1 DM足抗感染用药类别品种(2004),表11-2 DM足抗感染用药类别品种(2004),小计：28种,124例次,表12-1 DM足抗感染药费用与相关性比值(2004),小计：60例,表12-2 DM足抗感染药费用与相关性比值(2004),参与临床用药决策(个体用药),参与临床抢救、会诊、查房提供药学技术支持进行药学监护,主要病情（1） 病人因脑供血不足，
10、左额叶脑梗塞（陈旧性），冠心病，心绞痛入院。查血 WBC 8109/L，N70%，L30%，HGB172g/L，PLT 148109/L，体温正常。在输注右旋糖酐40 500ml内加曲克芦丁400mg，约经30分钟液体进入半量时出现寒战、发抖，立即停止输液。,病例1 男 57岁 干部病房,主要病情（2）体温39.6，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，急查血常规WBC 30.2109/L，N90%，M2%，L8%。升压药维持血压，哌拉西林3g/12h静滴，对症救治，病情继续加重，血常规WBC升至49.8109/L（未分类），院内组织相关专科人员进行抢救会诊。,病例1 男 5
11、7岁 干部病房,治疗方案与依据,病情危急，不能排除感染，应采取有效的抗感染治疗 在无法证实病原菌种类的情况下，应选用杀菌性、对混合感染疗效确切的抗菌药品种 头孢美唑属头霉素类抗生素，对G+球菌及G-杆菌具有双重平衡抗菌作用，并兼有抗厌氧菌效果，且耐酶性好 可作中性粒细胞碱性磷酸酶NAP染色检查，帮助判明感染与过敏反应的诊断问题,用药方案 头孢美唑 2g/12h，静滴（首日2g/8h）,用 药 依 据,临 床 效 果（1）,NAP积分265分（正常3 73），阳性率100%（正常 3%50%） 抗感染疗效显著，次晨体温36.5，BP 120/75mmHg，P84次/min 第4天停升压药，第6天
12、停抗菌药。血常规WBC7.7109/L，N67%，M2%，L31%，HGB156g/L，PLT128109/L。经恢复期治疗后出院，共住院28天,输液液体细菌培养，铜绿假单胞菌（第5天标本，可能为污染菌），血细菌培养阴性（第3天标本） 抗菌药应用第5天查血PLt由148109/L降至64109/L，分析原因药源性因素不能排除，停药后逐渐恢复正常 发生了明显的口舌炎症，撤药及对症处理后好转恢复,临 床 效 果（2）,病例2 男 47岁 普外科,主要病情 胃癌术后第3天，既往乙肝病史，HbsAg+，ALT75u/L，Cr159mol/L。术中、术后3天高热寒战，血常规WBC19.9109/L，N8
13、4%，M4%，L12%，高热3940，升压药维持血压，病危，院内组织相关专科医药人员参加的抢救会诊，研究抢救方案。,治疗方案与依据,用药方案 头孢曲松 1g/12h， 静滴（病情稳定即改 1g/24h）,用药依据,病人肝肾功能差，抗感染用药尽可能简化,可急查NAP染色，鉴别感染与过敏问题,从病情及实验室检查结果，不能排除感染且可能系阴性杆菌病原菌感染,临 床 效 果,本方案用药次日体温由原39降至37.2，精神状况好转3天后停用升压药，第6天血常规WBC 10.8109/L，N64%，M1%，L35%，体温37以下。ALT55u/L，Cr91.7umol/L NAP染色检查结果用药前积分368
14、分，阳性率100%，用药后积分54分，阳性率32% 血培养结果无细菌生长 3周后转消化内科治疗，结束疗程后出院,病例3 男 3岁 传染科,主要病情病儿因发热4天（41），腹痛、腹泻10余天入院。查血常规 WBC 31.3109/L，N80%，L20%，体温 38.6，便镜检脓细胞满视野，红细胞 24个，每日稀稠粘液便 6次以上，连续3天送便标本病原菌检查为斯坦利沙门氏菌，对多种药物耐药，入院治疗一周后病情控制不佳，查便脓细胞仍为满视野。,治疗方案与依据,用药方案 头孢噻肟150mg/（kgd）静滴；3天后改 100mg/（kgd）,用 药 依 据,本品对敏感肠杆菌抗菌活性强，沙门氏菌的 MIC
15、0.025ug/ml 不良反应少，对儿童用药安全性大 停用原用药口服庆大霉素方案，因临床疗效差，且炎症期吸收增多，以防耳、肾毒性发生,临 床 效 果,本方案用药第3天，病儿便次减少，体温36.537，已能到户外活动 用药后第8天便镜检血细胞、脓细胞，便病原学检查未分离出肠道致病菌 查血常规WBC9.4109/L，N66%，L34%，体温36.8，便日1次，治癒出院,病例4 女 27岁 妇产科,主要病情剖宫产后，产时大出血，宫缩不良，术后发热，38.1（口温），产后第3天血常规 WBC 12.2109/L，N 81%，M 1%，L 18%。已用药青霉素、哌拉西林、甲硝唑（静点），下午寒战高热39
16、.740.7，出现腹泻，要求药师参与会诊加强抗感染治疗。,治疗方案与依据,用药方案 暂维持哌拉西林4g/8h，静滴,用 药 依 据,查房见病人神智清醒，体温已降至38以下，了解到此前1小时曾输用甲硝唑0.5g，输液反应可能性大 分析病人腹泻是在食用鲜草莓后出现，仅腹泻1次，腹痛基本消除，盆腔感染证据不足 严密监护，必要时调整加强抗感染用药方案,临 床 效 果,密切观察监护，病情继续好转，病人精神，好无腹痛，体温36.5 血及阴道拭子病原菌培养+药敏试验结果均无细菌生长 会诊分析、判断与处理正确，避免了盲目使用高效广谱抗菌药，住院11天出院,病例5 男 32岁 院外会诊病例,主要病情病人因风心病、二尖瓣狭窄关闭不全，行心脏瓣膜移置术，术后第4天寒战高热，血标本多次培养，结果有铜绿假单胞菌，已用抗菌药共15种，目前病人体温39以上，肝大、腹痛，感染中毒性休克，病危。组织有本院药师参与的该院抢救会诊。会诊前用药亚胺培南/西司他丁1g 2次/日 静脉滴注，青霉素480万u 3次/日 静脉滴注，甲硝唑0.4g 2次/日 口服。,
