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1、小儿肺炎的诊治 及合并心衰的处理,刘建华2008年11月,概述,肺炎 是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水 油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热 咳嗽 气促 呼吸困难和肺部固定的中细湿罗音。肺炎为婴幼儿时期重要的常见病，占住院小儿死亡第一位。,目前无统一的分类标准,病理分类 大叶性肺炎 支气管肺炎 间质性肺炎 以支气管肺炎最为多见,病因分类 病毒性 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感副流感病毒 细菌性 肺炎链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团菌等 支原体肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 沙眼衣原体 肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 原虫性肺炎 卡氏肺囊虫,免疫缺陷患者为易感人
2、群 真菌性肺炎:白色念珠菌 肺曲菌 组织胞浆菌 毛霉菌等.多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者 非感染病因引起的肺炎 如吸入性 坠积性 过敏性,病程分类 急性 病程1月 迁延性 病程13个月 慢性 病程3月,病情分类 轻症: 除呼吸系统外,其他系统轻微受累,无全身中毒症状 重症: 病情重,全身中毒症状明显. 除呼吸系统严重受累外,其他系统亦明显受累包括急性心衰 心肌炎 急性呼衰 中毒性脑病 败血症 中毒性肠麻痹 明显的水电解质平衡紊乱 脓胸 脓气胸 张力性气胸 肺脓肿. 小儿肺炎伴发于下列疾病者:先天性心脏病合并严重心血管功能不全者,2度以上营养不良者,严重佝偻病,免疫功能缺陷.,临床表现典型与
3、否: 典型肺炎 链球菌 金葡菌 肺炎杆菌 大肠杆菌等 非典型肺炎 支原体 衣原体 军团菌 病毒性肺炎等,发生肺炎的地区 社区获得性(CAP)指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎. 院内获得性(HAP)指住院48小时后发生的肺炎.临床按病原体分类有助于指导治疗,或按病理分类.,支气管肺炎,病因 病原体多为细菌和病毒 细菌以肺炎球菌最为多见,金葡菌 溶血性链球菌 流感杆菌 大肠杆菌 肺炎杆菌等 病毒以呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒等 在病毒感染的基础上常易继发细菌感染,即混合性感染,病理,主要变化是由于支气管 肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,引起
4、呼吸功能不全 酸碱失衡 循环系统 神经系统消化系统改变,临床表现,主要症状 发热:热型不定不规则发热 弛张热 稽留热新生儿 重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。咳嗽:早期刺激性干咳 极期咳嗽减轻 恢复期咳嗽痰多气促:多在发热 咳嗽后出现全身症状:精神不振 食欲减退 烦躁不安 轻度腹泻或呕吐,体征,呼吸增快:4080次/分,可见鼻翼扇动和三凹征发绀:口周 鼻唇沟和指趾端发绀,轻症可无发绀肺部罗音:早期不明显,可有粗糙 减低以后可闻及较固定的中细湿罗音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更明显.肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征(语颤增强,叩诊浊音,呼吸音减弱或有管状呼吸音),重症
5、肺炎的表现,循环系统 心肌炎 (面色苍白 心音低钝 严重者闻及奔马律. 心力衰竭(标准见后) 神经系统 脑水肿 (烦躁或嗜睡 意识障碍 惊厥 前囟隆起 球结膜水肿 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不齐甚至呼吸停止) 消化系统 表现为食欲减退 呕吐 腹泻 中毒性肠麻痹(严重腹胀 膈肌升高 肠鸣音消失 重者呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便),血液系统 DIC时(血压下降 四肢凉 脉速而弱 皮肤黏膜及胃肠道出血) 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(全身浮肿 血钠 130mmol/l 血渗透压 270mOsm/l 尿钠 20mmol/l ,尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度.血清抗利尿激素
6、分泌增高,若ADH不增高,可能为稀释性低钠血症.,辅助检查,外周血检查 白细胞检查 细菌性肺炎白细胞升高,中性粒细胞增多,并有核左移,胞浆可有中毒颗粒.病毒性肺炎的白细胞大多正常或偏低,淋巴细胞增高或出现变异淋巴细胞. C反应蛋白 细菌感染时升高.,病原学检查 细菌培养和涂片 采取气管吸取物 肺泡灌洗液 胸水 脓液和血标本作细菌培养,同时进行药物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法.作涂片染色镜检,进行初筛试验. 病毒学检查 病毒学分离 血清学试验 肺炎支原体(MP) 冷凝集试验 1:64有参考价值 特异性诊断:包括MP分离培养或特异性IgM和IgG抗体测定. 衣原体 细胞培养 直接免疫荧光
7、 酶联免疫吸附试验 PCR技术等,X线检查,早期肺纹理增强 透光度减低.以后两肺下野 中内带出现大小不等的点状或小片絮状影,或融合成片状影.,诊断,临床表现 发热 咳嗽 气促 呼吸困难 体征 肺部闻及固定的中小水泡音 X线 有肺炎改变,鉴别诊断,急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核,治疗,原则 控制炎症 改善通气功能对症治疗 防止和治疗并发症,一般治疗及护理,环境 室内空气流通 温度1820度 湿度60% 饮食 供给充足水分,营养丰富易消化,重症进食困难者给予肠道外营养 体位 经常变换体位,减少肺部淤血,促使炎症吸收 隔离 注意隔离,防止交叉感染 液量 重症者总液量每天6080ml/k
8、g用10%葡萄糖与生理盐水按3:1或4:1配制.缓慢静脉滴入,有脱水者按肺炎脱水方案补液.注意水和电解质的补充,纠正酸中毒和电解质紊乱.,抗感染,抗生素 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者使用原则 在使用抗菌药物前应采集咽拭子 鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药敏试验,指导治疗.结果出来前,根据经验选用敏感药物;选用的药物在肺组织中有较高浓度;重症者联合静脉用药.,根据不同病原选择抗生素 肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素,青霉素过敏时选红霉素类. 金葡菌:甲氧西林敏感首选苯唑西林钠或氯唑西林钠,耐药时选用万古霉素或联用利福平. 流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(
9、或加舒巴坦) 大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌肺炎:首选替卡西林克拉维酸钾 肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类如红霉素 罗红霉素 阿奇霉素,用药时间,一般应持续至体温正常后57天,症状 体征消失后3天停药.支原体肺炎至少使用抗菌药物23周.葡萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药,一般总疗程不少于6周.,抗病毒,病毒唑:可滴鼻 雾化吸入 肌注和静脉点滴,剂量1015mg/(kg.d),可抑制多种RNA和DNA病毒 干扰素 肌注 57为一疗程.,对症治疗,氧疗 指征 有缺氧表现如烦躁 口周发绀 测定血氧饱和度低于90%.方法 多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气流量为0.51L/mi
10、n,氧浓度不超过40%; 新生儿或婴幼儿可用面罩,氧流量24L/min,氧浓度为50%60%,气道管理 保持呼吸道通畅,改善通气:及时清除鼻痂鼻腔分泌物和吸痰 湿化气道,利于痰液排出:雾化吸入 用药 生理盐水 5%碳酸氢钠 a-糜蛋白酶 地塞米松 气管插管:分泌物积于下呼吸道,经湿化和雾化不能排除,呼吸衰竭加重时应用利于清除痰液 机械通气:严重病例可短期使用接受机械通气者尤应注意气道湿化 变换体位 拍背,保持气道湿度和通畅,对症 发热 物理降温如35%酒精擦浴 冷敷 冰袋放在腋窝 腹股沟及头部 ;药物 扑热息痛 复方锌布颗粒 退热栓等 烦躁 给予氯丙嗪 异丙嗪各0.51mg/kg/次肌注或苯巴
11、比妥钠5mg/kg/次肌注 腹胀 生理盐水灌肠 肛管排气 新斯的明0.030.04mg/kg/次肌注;低钾血症者补充钾盐;中毒性肠麻痹时禁食 胃肠减压,使用酚妥拉明0.30.5mg/kg/次加5%葡萄糖20ml静脉滴注 止咳化痰 氨溴索 复方甘草合剂 鲜竹沥液 念慈枇杷膏 急支糖浆等 平喘 氨茶碱 24mg/kg/d,其副作用恶心 呕吐 烦躁不安 严重致死亡.沙丁胺醇压缩雾化. 山莨菪碱 0.10.3mg/kg/次,作用 减少炎性渗出,促进罗音吸收.,糖皮质激素的应用 作用 减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性,改善微循环,减轻颅内压. 指征 严重喘憋或呼吸衰竭;全身中毒症状明显;合并
12、感染中毒性休克;出现脑水肿. 用法 琥珀酸氢化可的松510mg/kg/d或地塞米松0.10.3mg/kg/d静脉滴注.疗程35天. 静脉丙球的应用 作用 含健康人血清中所有的各种抗体,主要为IgG,能增强机体对细菌 病毒的抵抗力. 指征 重症肺炎 用法 400mg/kg/日,连用3天或1g/kg仅用1次.,毛细支气管炎,病原体 呼吸道合胞病毒 临床表现 两岁以下多发,尤以6个月以内多见; 表现为刺激性干咳,阵发性喘憋 ,呼气性呼吸困难,伴鼻翼扇动,三凹征阳性; 易出现缺氧症状,表现为面色灰白,口周 口唇青紫; 易出现呼衰 心衰及呼吸性酸中毒; 肺部叩诊呈过清音,听诊哮鸣音及小湿罗音.极重的发作
13、性喘憋时,可听不到呼吸音哮鸣音. X线表现 小点片状薄阴影,支气管周围炎,网粒状影伴小泡性肺气肿.,腺病毒肺炎,病原体 腺病毒(ADV)共49个血清型,最常见的为3、 7型. 临床表现 发热:可达39 以上,呈稽留热或弛张热,热程长,可持续23周; 中毒症状重:面色苍白或发灰,精神不振,嗜睡与烦躁交替; 呼吸道症状:咳嗽频繁,呈阵发性喘憋,轻重不等的呼吸困难和发绀; 消化系统症状:腹泻 呕吐 消化道出血; 神经系统:因脑水肿而致嗜睡 昏迷或惊厥发作 .,体格检查 肺部罗音出现较迟,多于高热37天后出现,肺部病变融合时出现肺实变体征; 肝脾肿大,系网状内皮系统反应较强所致;麻疹样皮疹; 可有心肌
14、炎表现,脑膜刺激征等.X线表现 肺部X线改变较肺部罗音出现早; 大小不等的片状阴影或融合成大病灶,甚至一个大叶; 病灶吸收慢,需数周或数月.,肺炎链球菌肺炎,病原体 肺炎链球菌 临床表现 起病急,突发高热 胸痛 纳差 疲乏和烦躁不安 呼吸急促心率增快 鼻翼扇动 三凹征 口周青紫 可有铁锈色痰; 肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,语颤增强,听诊呼吸音减低或管状呼吸音,消散期可闻及湿罗音. X线表现 呈节段性或大片炎症浸润阴影,密度均匀,边界清楚.可有胸膜反应,起病34周后X线阴影消失.,金葡菌肺炎,病原体 金黄色葡萄球菌 临床表现 起病急 发展快 病情重; 中毒症状重,高热(弛张热),烦躁 苍白 呕吐
15、 腹胀等,甚至休克; 易并发肺脓肿 脓胸 脓气胸 肺大疱 纵隔及皮下气肿; 皮疹 猩红热样或寻麻疹样; 伴有脓毒败血症时,其他部位可见化脓感染病灶.,X线表现 早期临床症状重,X线仅表现肺纹理增粗或有小片状浸润影; 病变发展快 广,数小时内发展成多发性脓肿,可有肺大疱形成; 病灶范围广泛,多为小片状浸润性阴影,持续时间较长,反复迁延不愈; 并发脓胸 脓气胸.,支原体肺炎,病原体 肺炎支原体 临床表现 潜伏期23周,起病可急可缓,发病年龄多在518岁; 呼吸道症状突出,表现为剧烈阵咳 痰少 持续时间长; 肺部体征不明显,有时整个病程中可无阳性体征.少数病例呼吸音减弱,有干湿性罗音,一般在X线改变
16、之后出现; 部分病人有肺外表现如脑膜脑炎 神经根炎心肌炎 心包炎 肾炎 血小板减少 溶血性贫血及皮疹.多发生在呼吸道症状出现后10天左右.,X线表现 节段型:肺部病变呈大片均匀暗影; 间质型:两肺弥漫性网状结节样阴影或局限性的纹理增多; 混合型:在间质病变的基础上合并小的斑片影.,衣原体肺炎,病原体 沙眼衣原体 肺炎衣原体 鹦鹉热衣原体 临床表现 发病年龄13个月; 起病缓慢,多不发热或低热,一般状态好; 开始可鼻塞 流涕,1/2患儿有结膜炎; 呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的阵发性不连贯的咳嗽; 肺部偶可闻及干湿性罗音,甚至捻发音和哮鸣音. X线表现 显示双侧间质性或小片状浸润,双肺过度充气.,肺炎合并心衰诊断标准,
