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1、血液透析 hemodialysis,上海交通大学附属第六人民医院 急诊科 吴蔚,定义,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。 血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析。,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,二 血液透析的原理,一、 溶质的清除 (一)弥散：溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子
2、毒素的主要机制。弥散转运依从Fick定律： J=-DA CX J：溶质的弥散量；D：弥散系数；A：膜的有效弥散面积；C：溶质浓度梯度差；X：溶质有效弥散距离。其中A=nr2，n为膜孔数；r为膜孔半径，为圆围率。,（1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短透析时间。 （2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。 （3） 血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。 （4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,二 血液透析的原理,(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，
3、不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中： SCaCbCa为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。,二 血液透析的原理,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二 血液透析的原理,二、水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,二 血液透析的原理,血透清除水的过
4、程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。,三 血液透析装置,水处理系统， 透析液， 透析机， 透析器。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,三 血液透析装置,一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子
5、量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。,水处理系统模式图,水处理的目的,清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质,AAMI 透析用水标准(mg/L) 钙 2 硫酸盐 100 镁 4 铜、锌 0.1 钠 70 铝 0.01 钾 8 砷、铅、银 0.005 氟 0.2 镉 0.001 氯 0.5 铬 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸盐2.0 硒 0.09 细菌 28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血钾6mmol/L；HCO3-10m
6、mol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。,六 急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100200ml/min，尤其在透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。,六 急性肾衰的血透治疗,(三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征并发症发生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。 (五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。,
