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1、出血性脑血管疾病的诊断与治疗,一、脑出血 二、蛛网膜下腔出血,脑血管病概述,血管源性脑部病损的总称 急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风） 呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍 临床高发病率、死亡率和致残率,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高 患病率 719-745.6/10万 发病率 109.7-217/10万（年新发120-150万） 死亡率 116-141.8/10万（年死亡80-100万） 近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,卒中的平均年发病率的数据情况 Northe
2、rn Manhattan Stroke Study - NOMAS,Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3-68.1%出血性卒中 34.1-40.7%未分类 2.2% 欧美 脑梗塞 65-80%脑出血 5-16.7% 日本 介于二者之间,卒中的亚型,NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.,Hemorrhagic Cerebrovascular Disease,Hemorrhagic Strok
3、e 猝死（24小时内）的第二位原因 1月死亡率约在25%-52% 50%死亡主要发生在48-72小时 10%病人未能到达医院 20%病人能获得独立生活能力 60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损,Hemorrhagic Stroke 国外占卒中的15-20%，国内达39% 九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高血压性脑出血），但是SAH未下降 上海市18医院的规范化资料也如此 出血性卒中的发病率将继续上升 人口老化、血管淀粉样变性增加 药物滥用、医源性药物增加出血危险,出血性卒中的原因,隐源性颅脑外伤 囊性动脉瘤 非囊性动脉瘤 血管畸形 Moyamoya（烟雾） 药物滥用 肿瘤,高血压 脑动脉淀
4、粉样变性 血管炎 出血性疾病 静脉血栓 出血性梗塞,第三节 脑出血 （Intracerebral hemorrhage, ICH）,脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍 临床上死亡和致残率极高 主要病因：高血压动脉硬化 少见病因：血管异常、肿瘤、血液病 主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内 大脑中动脉分支-豆纹动脉 与主干呈直角分出，承受压力较大 供应深部脑组织的穿透支,发病率为6080/10万人口/年 占急性脑血管病的30%左右 ICH死亡率高， 急性期病死率约为30%40%， ICH 30天内，病死率可达50% 大脑半球出血约占80% 脑干
5、和小脑出血约占20% 治疗效果差 有效的药物或措施少 新治疗手段 立足于ICH的病理生理变化,脑出血,ICH的危险因素,高血压（RR 2-6倍），尤其是收缩压 年龄 男性 低胆固醇血症 酒精滥用 药物使用 毒品（安非他明、可卡因） 口服抗凝药物（华法令，10% ICH）,ICH的临床病因分类,原发性ICH（85%） 高血压 血管淀粉样变性 继发性ICH（15%） AVM、动脉瘤 凝血病变（包括医源性） 外伤 肿瘤,透明样变性血管,一、诊 断,1、临床特点 （1）发病年龄：50-70岁，男女性 （2）多在动态下急性起病； （3）既往史：多有高血压病史 （4）进展情况：迅速、数小时达高峰 （4）突
6、发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,（一）一般性诊断,（1）血液检查：可有WBC增高，血糖升高等； （2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些ICH患者的病因探讨有所帮助，能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,2、辅助检查,（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件
7、或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算：出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,1. 壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。（2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,（二）各部位脑出血的临床诊断要点,壳核出血,基底节-内囊出血,神经影像学检查：脑内高密度灶,天幕裂孔疝 血肿对局
8、部脑组织的破坏 血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,2、 丘脑出血：约占20%。 （1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。 （2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,丘脑出血,3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见。 （1）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢
9、体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,男性、35岁，无高血压史。 突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。 神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。 （3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型
10、的Wallenberg综合征。,4、小脑出血：约占10%。 （1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。 （2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。 （3）进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍 （4）可以引起枕大孔疝，导致病人死亡 （5）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,5、脑叶出血：约占5%10%。 （1）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。,（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌
11、瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲； 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。 （4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形； 多无肢体瘫痪。,多非高血压性脑出血 年轻患者多血管畸形 年老患者以淀粉样变性,6、脑室出血：约占3%5%。 （1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。 （2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。 （3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。 （4）脑脊液压力增高，呈血性。 （5）轻者仅
12、表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。,（三）脑出血的病因,2、脑血管畸形出血 （1）年轻人多见。 （2）常见的出血部位是脑叶。 （3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。 3、脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见
13、的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。,4、溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物。 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 5、抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗。 （2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。,6、瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,图1 胸腺类癌脑转移瘤出血。CT平扫示双侧额叶及左颞叶多发结节肿块型出血,二、治 疗,包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。院前处理推荐意
14、见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,颅高压推荐意见： 如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)； 可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级推荐，B级证据) ； 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)； 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)； 不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，C级证据)。,血压控制推荐意见：急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用
15、短效药物(级推荐，C级证据)； 目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据)； 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。,血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，C级证据)。 止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(级推荐，A级证据)。 神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，C级证据)。,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关
16、性脑出血，治疗用量(级推荐，C级证据)； INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(级推荐，C级证据)； 与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(级推荐，B级证据)；,尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D级证据)； 治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐，B级证据)。,是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(级推荐，B级证据) 如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林(级推荐，B级证据)；,
