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1、浙江省浙江省 2007 年医院评审回头看暨管理年活动医疗服务质量检查表年医院评审回头看暨管理年活动医疗服务质量检查表重点要求检查内容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。 （680 分） 1.1 开展医疗卫生管理法律法规、部门规章及医院管理评价指南知识、 医院管理年活动要求和本院医疗质量管理制度和措施的学习并组织考核， 在岗人员参学率及参考率 100%，有记录和资料可查。未开展该项不得分， 参学率、参考率每下降 5%扣 1 分。41.2 随机走访院领导班子、职能科室负责人、科主任、护士长、医师各一名， 对卫生
2、法律法规、部门规章及医院管理评价指南知识、医院管理年活 动要求和本院医疗质量管理制度和措施知晓情况，根据回答情况得分。31.3 严格执行医疗机构准入制度。按照医疗机构执业许可证核准登记的 名称和许可的诊疗科目执业，新增医疗服务项目、加挂机构牌子必须经卫 生行政部门核准，无超诊疗范围执业。发现未经批准超诊疗范围一项扣 2 分，擅自加挂机构牌子的发现一处扣 2 分，科室命名不规范发现一处扣 2 分，可倒扣分可倒扣分。81.4 严格执行医务人员准入制度。按照要求办理医师、护士注册及变更注册 手续，未经注册不得从事医疗活动,发现一例未按规定办理注册手续扣 2 分。 医师严格按照所注册的执业地点、执业类
3、别和执业范围执业,超执业范围的， 发现一例扣 2 分。可倒扣分可倒扣分。81.5 未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。执业助理医师，实习的本科生、 研究生、博士生，试用期医生和护士必须在执业医师、执业护士指导下工 作。聘用未取得医师资格证书或护士执业证书人员独立从事诊疗、 护理活动，发现一例扣 2 分，可倒扣分可倒扣分81.6 严禁将医疗场所出租、承包、租赁给他人经营，发现违规不得分。51、依法行医 （60 分）1.7 严格血液管理，无私自组织血源、调配、采集血液、单采血浆，无严重 输血差错和输血事故，发现一起不得分。8重点要求检查内容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长1.8 向卫生行政部门
4、或卫生监督部门调查了解，有无违法违规记录； 或检查医疗机构执业许可证副本校验记录及处罚记录；发现一 例扣 4 分。8（续）1.9 按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定建立相关管理制度并 落实。查医师外出会诊登记本和有关资料，无制度扣 2 分，发现一 例未执行扣 2 分。82.1 有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导每月组织会 议，研究医院管理工作，每季度至少召开一次工作会议，专题研究 提高医疗质量和保障医疗安全工作。查有关文件和会议记录，未成 立院委员会不得分，无科室组织扣 2 分，未定期开会扣 1 分。 52.2 明确院长是医疗质量管理第一责任人。定期开展院长质量查房。 查文件及资料
5、，未明确院长是医疗质量管理委员会主任委员的不得 分，无职责要求扣 2 分，未定期开展院长质量查房扣 2 分。52.3 院长应突出抓好质量、安全、服务、费用等四个方面的重点任务， 全面改进医院管理。查医院相关会议记录及统计资料，未体现上述 四方面内容或相关指标无明显改善的，酌情扣分。查专家门诊或手 术排班情况，院长每周临床专业技术服务不宜超过一个工作日，发 现不符要求一名扣 2 分。10朱坚胜 副院长2.4 医院的员工定期对院长履行质量管理与改进情况进行评价，每年 一次职代会评议院长履行质量管理与改进工作。查资料，未开展不 得分，内容未涉及质量管理工作的扣 2 分。62.5 制定医院质量管理与持
6、续改进方案，定期组织医疗质量管理和持 续改进方案的培训，落实医疗质量管理和持续改进方案措施，评估 落实效果。未制定方案扣 2 分，未组织培训扣 2 分，未按照方案组 织检查并落实整改措施的扣 2 分，未开展工作绩效评估扣 2 分。82、加大医院院长 管理责任 （40 分）2.6 建立并落实院、科两级质量管理责任追究制度，发生的重大医疗 过失行为或医疗事故进行了整改，措施落实到位。查相关资料，未 建立制度扣 2 分，对医疗质量存在缺陷的未实行责任追究的扣 2 分， 未及时整改扣 2 分。6重点要求检查内容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长3.1 在医疗机构内部门急诊、住院病区，通过电子触摸屏
7、、电子显示屏、公示 栏、价目表等方式向社会公开医疗服务信息、医疗服务价格和行业作风建设等 情况。实地检查，发现不能查询一处扣 2 分，查公示记录，无，扣 4 分，内容 不全扣 2 分。83.2 医院重大决策及医疗服务质量检查情况、重点监控药品使用情况等采用院 务公开栏、院情发布会或职工座谈会等形式向医院内部职工公开。查公开栏留 底资料或会议记录，无，扣 4 分，有但不全扣 2 分。83.3 向门诊、住院病人提供费用清单，住院病人提供费用查询服务。随机抽查 门诊、住院病人各 2 名，未提供费用清单发现 1 例扣 2 分，住院病人未提供费 用查询服务扣 2 分。83.4 医院按要求对本单位医师进行
8、工作成绩、职业道德评定。抽查评定记录， 发现一人未开展扣 2 分。83、 推行院务公开 制度 （40 分）3.5 医务人员因违反医疗卫生管理法律、法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、 处分，以及发生的医疗事故等在院内公示。现场查看无公示扣 4 分，该公示未 公示发现一例扣 2 分。84.1 建立并落实各级各类人员岗位责任制，健全并落实医院各项规章制度。查 规章制度及人员岗位职责汇编，抽查 2 个临床科室，核实有无制度和职责，医 疗、护理等核心制度不健全或未及时更新发现 1 项扣 2 分，未落实扣 2 分，1 个科室不能提供符合规定的制度扣 2 分，岗位职责不全扣 2 分。104.2 认真执行医疗
9、质量和医疗安全的核心制度，有记录可查。通过抽查病历或 查阅各种记录本，检查医疗制度管理情况。抽查 4 个科室的疑难危重病例、死 亡病例、交接班记录，讨论记录与病历记录不符发现一处扣 2 分，记录不详或 记录内容质量不符合要求（如交接班无双签字，死亡或疑难危重病例讨论流于 形式等）发现一处扣 2 分。104、健全医院规章 制度和人员岗位责 任制度 （60 分）4.3 严格执行卫生部病历书写基本规范（试行） 及浙江省病历书写规范 相关规定。抽查现诊病历合格率 100%，甲级率90%。抽查现症病历 10 份， 每下降 1%扣 2 分，甲级率每下降 1%扣 2 分。查归档病历 10 份（含内、外科死
10、亡病历各 1 份） ，合格率 100，甲级率90%，每下降 1%扣 2 分，甲级率每下 降 1%扣 2 分。加强对运行病历的实时监控与管理，并建立相应规章制度，无 制度扣 2 分，有制度不落实扣 2 分。40朱坚胜 副院长重点要求检查内容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长5.1 重点落实临床一线护士配备标准，普通病房护士与病房床位比不得低于 0.4：1。重症监护病房护士与床位比不得低于 2.5-3:1。抽查 5 个病房和 ICU，按一月内实际上班护士人数计，不符要求一处扣 1 分。抽查 5 个病房中午班、夜班人员配备情况，听取病人反映，发现与工作量明显不相适应的一处扣 1 分。护理人员同工
11、同酬，不符扣 1 分。65.2 严格执行本院医务人员外出执业和见习生、实习生、进修生管理的有关规定。查相关规定，缺一项扣 2 分。85.3 按照医师定期考核管理办法对医师严格考核，对考核不合格的医师要安排培训和继续医学教育，对年度考核不合格、重新申请注册、试用期参加医师资格考试连续二年不及格的医师实施强制培训考核。查医院专业技术人员档案，未组织去制定机构参加培训考核发现一人扣 2分。85.4 有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实。至少每年一次组织低年资医务人员“三基”理论考试，参与率达 90%以上。查资料，有制度未落实扣 2 分，未达要求扣 2 分。85.5
12、至少每年一次组织“三基”技能考核，强化岗位练兵，技能操作考核参与率达 90%以上。查资料，未开展不得分，未达要求扣 2 分。85.6 新聘用人员必须进行上岗前培训，经考核合格后方可上岗。查在岗人员培训记录，培训率 100%，合格率 100%，培训率或合格率不符合要求均扣 3 分。65、合理配备人员，强化“三基三严”训练。（30 分）5.7 实地考查医务人员“三基三严”掌握情况，现场考核低年资医师、护士各 2 人，根据考核情况得分。6医务部朱坚胜副院长重点要求检查内容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长 6.1 病历记录检查诊疗常规落实情况：检查项目合理；诊断及时、准确； 治疗方案合理；大型仪
13、器设备检查阳性情况。随机抽查住院病历 10 份， 发现辅助检查中不合理检查一处扣 2 分。15质改部朱坚胜 副院长6.2 病历记录用药适应症明确、预防应用抗菌药物合理、联合应用抗菌药 物正确、无明显的药物配伍禁忌、根据药敏实验使用抗菌药物、无重复用 药。随机抽查住院病历 10 份，发现不合理用药一处扣 2 分。156.3 患者使用高值医用耗材和进口或贵重药品需要审批和实行告知患者或 家属制度。查制度，发现一例未审批扣 2 分，未告知扣 2 分。156、合理检查、合理 用药、因病施治。 （60 分）6.4 按照要求建立医学检验、医学影像检查互认制度。查制度，未按规定 建立实行互认制度扣 5 分，
14、发现一例未落实扣 2 分。157.1 严格执行处方管理办法 ，组织开展医务人员处方管理办法培训， 加强处方规范化管理。无培训记录扣 2 分，随机抽查门诊处方 50 张，按 处方评价表对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施综合评 价，根据实际得分。处方未实行通用名称发现 1 张扣 2 分。107.2 建立严格的处方点评制度和定期通报制度，对处方实施动态监测及超 常预警，定期登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。医疗机构对 本机构内医师的处方点评和定期通报每季度不少于 1 次。无处方点评记录， 及不合理处方登记、通报公示记录的各扣 4 分，点评及通报少 1 次扣 2 分。127.3
15、定期对临床医师、药师、护理人员进行抗菌药物合理使用知识培训及 考核，培训考核率 100。查培训资料，培训考核率每下降 5扣 2 分。47、加强处方规范化 管理。 （60 分）7.4 坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。查看有关文件和资料及 检查住院病历，医院制定有相关具体管理制度或实施细则，无制度扣 3 分， 无实用性扣 1 分，未落实扣 1 分。查看细菌室登记本，未开展或部分开展 耐药菌株监测的扣 2 分。87.5 定期监测全院抗菌药物使用费用与医院药品总支出费用比例，每月有 报表和分析，住院患者抗菌药物使用率50。查资料，不全扣 2 分，使 用率每上升 5%扣 2 分。8重点要求检查内
16、容和评分标准分值责任部门督查部门分管院长7.6 实施抗菌药物用量动态监测及超常预警及通报制度，每季度一次进行 监控，在本单位公示结果，并报同级卫生行政部门备案。对重点监控的药 品和医生经专家组分析，有针对性干预措施。查资料及卫生行政部门留底， 未开展不得分，开展不正常扣 2 分，对过度使用的行为未采取措施的扣 2 分。87.7 指定专（兼）职人员负责药品不良反应监测工作，按要求报告药品不 良反应。未明确专（兼）职人员的扣 1 分，未按要求报告的发现一例扣 2 分。6（续）7.8 访视 4 名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企 业购买（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方除外）48.1 护理质量和安全：检查各护理单元的护理岗位职责、护理常规和护理 工作流程的建立及落实情况；检查病房护士对患者病情的掌握情况和护理 措施的落实的情况；检查护士对患者入院、出院、特殊检查、围手术期等 是否提供规范服务，交接环节是否存在安全隐患；检查护士用药、治疗是 否按医嘱有效执行；检查护士对危重患者的护理情况。发现一处不符
