无声无息的疾病

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1、无声无息的疾病无声无息的疾病“骨质疏松症骨质疏松症” 当人们正竭力应对心血管疾病、癌症等顽疾时，又一种危害程度并不比之 逊色的疾病也在悄然袭来，这就是被称为“无声无息的流行病”的骨质疏松症。 之所以说它“无声无息” ，是因为骨质疏松症作为一种隐匿性病变，有骨痛症状 者不足 60，很容易被忽视。欧美国家报道 30%的妇女和 12%的男子在一生中 会发生骨质疏松性骨折, 所花的医疗费在英国和美国高达 14 亿美元和 150 亿美 元。相当数量的病人症状隐匿,当发现或发生骨折时才被诊断。统计数据表明， 全球现约有 2 亿人患有骨质疏松症。在美国，骨质疏松性骨折发病人数已超过 心肌梗死、脑卒中和乳腺癌

2、的总和。2006 年中国大规模流行病学调查：50 岁以 上人群中约有 6944 万人有骨质疏松，超 2 亿人存在低骨量问题，骨质疏松症已 经成为危害我国人民健康的重要原因。骨质疏松症总患病率女性高于男性，据 统计我国 6069 岁老年女性的发生率高达 50%70%,老年男性发生率为 30%。 骨质疏松症是中老年人的常见病, 1997 年,世界卫生组织(WHO)将每年的 10 月 20 日定为“世界骨质疏松日”,旨在提高人们对骨质疏松症的认识。目前世界已 将防治骨质疏松症预防骨折与治疗高脂血症预防心肌梗死、治疗高血压预防中风放在同样 重要的位置。 一、什么是骨质疏松症？一、什么是骨质疏松症？ 骨

3、质疏松症是一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发 生骨折为特征的全身性骨病。 （世界卫生组织,WHO, 1994） 。2001 年美国国立卫 生研究院(NHI)提出骨质疏松症是以骨强度降低致使机体罹患骨折危险性增加为 特征的骨骼系统疾病，骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。 二、骨质疏松症的分类：二、骨质疏松症的分类： 骨质疏松分为两大类：原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。原发性骨质疏松症又分为 3 型：型为经后骨质疏松症（绝经后 5-10 年） ；型老年性骨质疏松症（70 岁以上） ；特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因尚不明。继发性骨质疏松症是指由任何影响骨代谢的疾病和/

4、或药物导致的骨质疏松。原发 性骨质 疏松最为多见，本文主要介绍原发性骨质疏松症 。二、危险因素及风险评估二、危险因素及风险评估（一）危险因素（一）危险因素1. 不可控制因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2. 可控制因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素 D 缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)等因素。 （二）风险评估（二）风险评估 骨质疏松症是多因素疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨 质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提

5、供帮助。临床上评估骨质疏松 风险的方法较多，这里推荐 2 种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为初 筛工具： 1.国际骨质疏松症基金会（IFO）骨质疏松症风险一分种测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ （2）您的父母有没有轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？ （3）您经常连续 3 个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ （4）您身高是否比年轻时降低了（超过 3cm）？ （5）您经常大量饮酒吗？ （6）您每天吸烟超过 20 支吗？ （7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） （8）女士回答：您是否在 45 岁之前就绝经了？ （9）女士回答：您

6、是否曾经有过连续 12 个月以上没有月经（除怀孕期间）？ (10) 男士回答：您是否患有阳痿或缺乏性欲这些症状。只要其中有一题回答结果为“是” ，即为阳性。 2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA） ，其根据体重和年龄进行骨质疏松风险评价，OSTA 指数计算方 法是：（体重年龄）0.2（取整数）结果评定如下：_风险级别 OSTA 指数 _低 -1中 -1 -4高 -4_（三）骨质疏松骨折的风险预测：（三）骨质疏松骨折的风险预测： 世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（(fracture risk-

7、 assessment calculator，FRAX) ，该工具可用于计算 10 年发生髋部骨折及任 何重的骨质疏松性骨折发生概率。目前骨折风险预测简易工具 FRAX 可以通过以 下网址获得:http:/www.shef.ac.uk/FRAX/。 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密 度时可以由全髋部骨密度取代，然而，在这种计算方法中，不建议使用非髋部 部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时，FRAX 也提供了仅用体重指数 BMI 和 临床危险因素进行评估的计算方法。 在 FRAX 中明确的骨折常见危险因素有：年龄、性别、低骨密度、 低体重 指数、 吸烟、饮酒、父母

8、骨折史、既往脆性骨折史、糖皮质激素应用、类风 湿性关节炎、继发性骨质疏松症、经常摔倒等因素。由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据 FRAX 结果 计算的治疗阈值。临床上参考其他国家的资料，如美国指南中提到 FRAX 工具计 算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨 质疏松性骨折高危患者，而欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%。我们 在应用中可以根据个人情况酌情决定。适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T 值-2.5） ，因临床难以 做出治疗决策，使用 FRAX 工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝 对风险，为制定策略提供依据。

9、适用人群 40-90 岁男女，40 岁和90 岁的个 体可分别按 40 岁或 90 岁计算。 不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T 值）低于-2.5，或 已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用 FRAX 评估。 在 FRAX 应用中有其局限性，其忽视了个体差异、遗传因素、抗骨吸收药 物、环境等因素。 （四）跌倒及其危险因素（四）跌倒及其危险因素 1.环境因素，如：光线暗，路上障碍物，地毯松动、卫生间缺乏扶手、路 面滑2.健康因素，如：年龄、女性、心律失常、视力差、应急性尿失禁、以往 跌倒史、直立性低血压、行动障碍、药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药 物等） 、久坐、缺乏运动

10、、抑郁症、精神和认知能力疾患、焦急和易冲动、维生 素 D 不足血25 OHD30ngml（75nmolL）、营养不良。3.神经肌肉因素，如：平衡功能差、肌肉无力、驼背、感觉迟钝4.恐惧跌倒三、临床表现三、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经 X 线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。(一 ) 疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。(二 ) 脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。(三 )

11、 骨折 轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。四、如何诊断骨质疏松症？四、如何诊断骨质疏松症？临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是:发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。因此，骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化指标。4.14.1 脆性骨折:指非外伤或轻微外伤发生的骨折，这是骨强度下降的明确体现，故也是骨质疏松症的最终结果及合并症。发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。4.24.2诊断方法4.

12、2.14.2.1 骨密度测定 骨质疏松性骨折的发生与骨强度下降有关，而骨强度是由骨密度和骨质量所决定。骨密度约反应骨强度的 70%，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的风险。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨矿密度(BMD)简称骨密度，是指单位体积（体积密度）或者单位密度（面积密度）的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法也较多，不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测以及骨折危险性的评估作用也有所不同。临床应用的有双能 X 线吸收测定

13、法（DXA）、外周双能 X 线吸收测定法（pDXA）、以及定量计算机断层照相术（QCT）。其中 DXA 测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断标准。DXA 骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此，应用 DXA 测定骨密度要严格按照质量控制要求参考国际临床骨密度学会(ISCD)的共识意见。临床上常用的推荐测量部位是腰椎 1-4 和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足 1 个标准差属正常；降低 1 一 2.4个标准差为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和

14、大于 2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用 T-Score(T 值)表示，T 值=（测定值-骨峰值）正常成人骨密度标准差。_诊断 T 值_正常 T 值-1.0骨量低下 -2.5T 值-1.0骨质疏松 T 值-2.5_T 值用于表示绝经后妇女和大于 50 岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于 50 岁得男性，其骨密度水平建议用 Z 值表示：Z 值=（测定值-同龄人骨密度均值）同龄人骨密度标准差。骨密度测定临床指征:：符合以下任何一条建议行骨密度测定：女性 65 岁以上和男性 70 岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；女性 65 岁以下和男性 70 岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；x 线摄片已有骨质疏松改变者；接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；有影响骨矿代谢的疾病和药物史（继发性骨质疏松）；IFO 骨质疏松症一分钟