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1、小儿脱水的液体疗法,桐乡市第一人民医院 林景晖,案例讨论,患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6小时前起无尿。查体：T38,心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 诊断？治疗（液体疗法）？,诊断,急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症,如何评估
2、脱水程度； 怎样判断脱水性质； 酸中毒分度 液体疗法的基本原则 第一天静脉补液方案。 液体疗法的常用液体及配液方法 几种特殊情况的补液注意事项 低钾、低钙、低镁的处理,脱 水 程 度,轻 度mild 中 度 moderate 重 度severe失水量 30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重） (35%) (510%) （10%以上）精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠，昏睡昏迷皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥捏起皮肤不易展开口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显
3、凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿(婴幼儿少尿200ml/d;无尿失水 失水失钠体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图）脱 水 征 一般 严重 较轻（失水量相同）周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现障 碍 症状严重 严重者亦出现神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血口渴感 一般 不明显 烦渴多饮常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热发生率 4080 2050 10 （返回 ）,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因
4、 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 高弹性 极差 稍差 尚可 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,酸中毒分度,根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,9,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,临床表现： Clinical Manifestation 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快
5、。中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等；须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,口服补液,适应症：相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小
6、时恢复),液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液,返回,(一）溶液的渗透压 osmotic pressure,渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。 张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity ），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。,15,（二）非电解质液,1， 5 % GS2， 10 %
7、GS体内代谢GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,返回,（三）电解质液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液（等张）；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 10 氯化纳为高张液（11张）（ 10 氯化纳的浓度是NS的11倍）。3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5% SB 3.6张,1.4%SB溶液为等张)； 5% SB的浓度是1.4%SB的3.6倍）。 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（10 氯化钾 8.9张）,17,（四） 混合溶液,把各种等张液按不同比例配制成混合液，可避免各
8、自缺点，适合不同的液体疗法需要。等张液以任何比例混合后仍然是等张液,常用混合液组成成分,种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水1:4液 4 1 1/5 生理需要 ,返回,液体疗法的基本原则,1，正确分析脱水程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。）2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等3，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法”“三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。）“两步”：（1、先补累积损失量，包括扩容液； 2、后补继续损失量和生理需要量） 4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,
