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1、上上海海市市 虹虹口口区区 科科技技小小巨巨人人企企业业申申请请书书 企业名称企业名称 （盖章）（盖章） 通讯地址通讯地址 联系电话联系电话 邮政编码邮政编码 E Emailmail 联联 系系 人人 手机手机 上上海海市市 虹虹口口区区 科科学学技技术术委委员员 会会 二二七年六月印制七年六月印制 1 填填 报报 说说 明明 一、本说明仅供填写上海市虹口区科技小巨人企业申请书使用。 二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字 简练、简明扼要，书写一律打印。 三、凡申请科技小巨人企业者，其实施期内的考核指标应不低于上海 市虹口区科技小巨人工程实施办法规定的“科技小巨人企业主要
2、条 件”。 四、科研投入资金：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、 小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试台阶、技术引进 （含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。 五、表中“高新技术企业”系指经上海市科委认定的高新技术企业。 六、申请书须附上规定的有关附件资料，电子版的附件，企业需自行 扫描附上（详见附件材料要求）。 七、申请书报送要求：书面材料一式二份和电子文本一份（含附件）。申 请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。 八、装订要求：纸质申请书请使用 A4 纸打印，装订平整，勿用胶圈、文 件夹等带有凸出棱边的装订方式；采用普通纸质材料作为封面；资料 排
3、序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。 1 一、企业基本情况一、企业基本情况 企业名称所属行业 企业代号 注册地址 办公地址 推荐单位 注册时间注册资金 开户银行信用等级 企业法人手 机 电 话传 真 企业注册 类型 1、国有企业 2、集团所有制企业 3、股份有限公司 4、有限责任公司 5、股份合作制企业 6、合伙制企业 7、转制型科研院所 8、个人独资企业 9、中外合资企业 10、中外合作经营企业 11、外商独资企业 12、港、澳、台投资企业 13、其他企业 企业特性 ， ， ， ， （可多选） 1、国家、本市高新区（工业园区）内企业；2.、国家 863、火炬计划软件产业 基地内企
4、业；3、已认定的国家高新技术企业；4、已认定的本市高新技术企业； 4、大专院校办的企业；5、科研院所办的企业；6、留学人员办的企业；7、科 研院所整体转制企业；8、高技术服务企业；9、其他。 职工总数 其中大专 以上人数 其中研发 人员人数 已获专利授权数其中发明专利数 企业专利 情 况 正在申请专利数其中发明专利数 企业（自主）专有技术、商标、品牌情况 主要股东及所占股权比例 2 简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势： （可续页） 3 简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）： （可续页） 4 简述企业创新能力情况（创新系统结构、创新机制、上年度科研投入资金及 占
5、销售额的比例、研发团队、自主知识产权、承担国家地方科研项目等）： （可续页） 5 简要介绍企业现有生产经营管理及相关制度化情况 简要说明企业发展的重要阶段情况及今后发展思路： 6 二、企业近三年财务状况二、企业近三年财务状况 单位：万元 2004 年2005 年2006 年 总收入 产品销售收入 其它技术性收入 净利润 缴税总额 出口总额（美金） 3 年产品销售收入平均增长率 3 年产品利润收入平均增长率 总资产 总负债 固定资产净值 流动资产 流动负债 所有者权益 资产负债率 科技投入资金 7 特殊情况说明： 三、企业创新体系建设目标（即考核指标）三、企业创新体系建设目标（即考核指标） 建设
6、周期（2 年或 3 年）： 年 月 年 月 建设期科研投入资金总额及占相应年份总销售之比例（）： 建设内容与科研投入资金说明（按内容分述）： 1、创新机构建设（技术中心、实验室、测试平台、小中试装置等）： 8 2、研发团队建设（新增研发人员数、人才培养计划等）： 3、科研项目计划（含与本年度申请国家、地方科研计划及专项对接情况说明）： 9 4、企业技术创新模式（产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引 进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等）： 5、获得自主知识产权成果目标（专利、论文、软件著作权、专有技术、技术与 产品的国际、国家标准、品牌等）： 10 6、简述创新激励机制建设：
7、 四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效 益目标（即考核指标）：益目标（即考核指标）： 单位：万元 11 建设周期（2 年或 3 年）： 年 月 年 月 产品化新项目建设或已建项目的投资与效益分析论述（总投资及筹措、产能、 技术与装备、效益分析等可行性） （可续页） 12 主导产品市场与营销的简要分析： 13 企业建设期的效益目标（2 年或 3 年）： 2007 年2008 年2009 年 总收入 产品销售收入 净利润 缴税总额 出口总额（美金） 2 或 3 年产品销售收入平均增长率 2 或 3 年产品利润收入平均增长率 总资产
8、 总负债 固定资产净值 流动资产 流动负债 资产负债率 科研投入资金 企业吸纳融投资情况，有无上市打算和计划？ 14 五、小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请：五、小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请： 企业创新体系建设自筹资金投入数额及资金来源说明： 企业申请资金补贴数额及用途说明（注.须符合小巨人工程实施办法资助范围 规定）： 15 企业申请说明： （ 公 章 ） 法定代表人（授权人）签章： 年 月 日 评审组意见： 负 责 人 签章： 年 月 日 16 区科委意见： （ 区科委公章 ） 年 月 日 17 附件材料：附件材料： 1)企业法人营业执照（复印件） ； 2)申请科技小巨人（培育）企业前，23 年的有效的企业年度审计报告、 相关财务报表及申请当年该月前一月份的财会报表（复印件上须加盖公 章） ； 3)其它有关材料（复印件）： 企业获得国家、地方政府颁发的奖励证书； 列入国家、地方科研计划项目批准文件（已完成的附验收结论） ； 技术成果（产品）的检测报告及相关证明材料； 专利证明、软件著作权登记证书、注册商标； 上海市高新技术企业认定证书； IS0 质量体系认证证书、环境体系认证证书； 产品订货合同、高技术服务合同； 特殊行业的相关许可证； 产学研联盟（合作）的协议、技术转移证明； 以及企业认为必须提供的材料。
