中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

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1、中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南（2016）,中华骨科杂志2016第2期,指南制定的背景： 1.骨科学分会自 2004 年 3 月开始组织 50 位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis， DVT）的发生率、 危险因素、 预防策略等 16个子课题进行调查研究。 2.2005年 7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论， 达成初步共识后邀请心内科、 血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论， 将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。 3. 2006 年 1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。,4.2009年 6月发布了 2009版 中国骨科大手术静脉

2、血栓栓塞症预防指南。 5.2015 年 5 月启动 “中国骨科大手术 VTE 预防指南更新” 项目， 该项目以 2009 版指南为基础， 经过华南、 华北、 华东等地多次会议， 邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科、 血管外科、 血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。并发表在2016年第2期中华骨科杂志上。,参与制定人员名单戴尅戎 戴 闽 郭晓山 胡懿郃 胡永成 金群华 姜保国 蒋协远 李建民 林剑浩 刘 军 刘 璠 吕德成 马宝通 马若凡 马信龙 裴福兴 邵增务 沈 彬 沈惠勇 史占军 唐佩福 田 伟 田晓滨 王爱民 王 飞 王黎明 王义生 翁习生 吴海山 吴立东 吴朝阳 肖增明 徐卫

3、东 徐永清 严世贵 杨 柳 杨庆铭 余 斌 余楠生 张长青 张宏其 张英泽 郑 稼 周东生 朱振安,一、定义 二、流行病学 三、VTE危险因素 四、预防骨科大手术DVT形成的措施 五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案 六、VTE的诊断方法 七、预防指南的补充说明,一、定义,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT) 肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE) 人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术（ total

4、 knee arthroplasty,TKA） 髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）,一、定义,（一）骨科大手术 本预防指南中指1.人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA） 2.人工全膝关节置换术（ total knee arthroplasty,TKA） 3.髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）,（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不

5、完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病2包括两种临床类型，即DVT 和 PTE 。,a.深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：腘静脉及其近侧和远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 b.肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病2-4，是骨科围手术期的重要死亡原因。,DVT: Deep venous thrombosis深静脉血栓形成 PT

6、E: Pulmonary thromboembolism肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism静脉血栓栓塞症VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现,DVT- PTE到 VTE,二、流行病学,三、静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素,包括三个方面： 1.静脉内膜损伤 2.静脉血流停滞 3.血液高凝状态,1.静脉内膜损伤因素： 创伤、 手术、 化学性损伤、 感染性损伤等。 2.静脉血流淤滞： 既往 VTE病史、 术中应用止血带、 瘫痪、制动等。 3.高凝状态： 高龄、 肥胖、全身麻醉、 中心静脉插管、 红细胞增多症、 巨球蛋白血症、 骨髓

7、增生异常综合征、 人工血管或血管腔内移植物等。,血栓危险因素评估方法 （Caprini血栓风险因素评估）,血栓危险因素评估： Caprini血栓风险因素评估。Caprini风险评估是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、 经济实用的 VTE风险预测工具。Caprini风险评估的 VTE危险因素评分分为 1、 2、 3、 5分项， 每分项评分可累加； 临床应用时， 应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据 Caprini评分情况分为低危、 中危、 高危和极高危四个等级（表 2）。 骨科大手术患者评分均在 5分以上， 属于极高危人群,年龄 4059岁 计划小手术 近期大手术 肥胖

8、（BMI30 kg/m2） 卧床的内科患者 炎症性肠病史 下肢水肿 静脉曲张 严重的肺部疾病， 含肺炎 （1个月内）,肺功能异常 （慢性阻塞性肺病症） 急性心肌梗死 （1个月内） 充血性心力衰竭 （1个月内） 败血症 （1个月内） 输血 （1个月内） 下肢石膏或肢具固定 中心静脉置管 其他高危因素,A1危险因素评分 每项1分,口服避孕药或激素替代治疗 妊娠期或产后 （1个月） 原因不明的死胎史， 复发性自然流产 （3次）， 由于 毒血症或发育受限原因早产,A2评分仅针对女性 每项1分,年龄 6074岁 大手术 （60 min） * 腹腔镜手术 （60 min） * 关节镜手术 （60 min）

9、 * 既往恶性肿瘤 肥胖 （BMI40 kg/m2）,B 每个危险因素 2分,年龄75岁 大手术持续 23 h* 肥胖 （BMI50 kg/m2） 浅静脉、 深静脉血栓或肺栓塞病史 血栓家族史 现患恶性肿瘤或化疗 肝素引起的血小板减少,C 每个危险因素 3分,未列出的先天或后天血栓形成 抗心磷脂抗体阳性 凝血酶原 20210A阳性 因子 Vleiden阳性 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸酶升高,脑卒中 （1个月内） 急性脊髓损伤 （瘫痪）（1个月内） 选择性下肢关节置换术 髋关节、 骨盆或下肢骨折 多发性创伤 （1个月内） 大手术 （超过 3 h） *,D 每个危险因素5分,对既往有严重静脉

10、血栓或多次发生静脉血栓的患 者警惕遗传缺陷性疾病， 如抗凝血酶缺乏症、 遗传性蛋白 C缺陷症等。这些疾病虽发病率低， 但是风险极大。,四、预防骨科大手术DVT形成的措施,基本预防措施 物理预防措施 药物预防措施,（一）、基本预防措施,1.手术操作规范， 减少静脉内膜损伤 2.正确使用止血带 3.术后抬高患肢， 促进静脉回流 4.注重预防静脉血栓知识宣教， 指导早期康复锻炼 5.围手术期适度补液， 避免血液浓缩,（二）、物理预防措施,足底静脉泵、 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速， 减少血液淤滞， 降低术后 下肢 DVT 形成的风险， 且不增加肺栓塞事件的发生率V

11、TE 风险分度中、 高危患者， 推荐与药物预防联合应用单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、 有高危出血风险的患者； 待出血风险降低后， 仍建议与药物预防联 合应用。,（三）、药物预防措施,1 普通肝素普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。 2低分子肝素（LMWH）低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。,3Xa因子抑制剂a.

12、 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠（安卓），是高度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。 b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。,4维生素K拮抗剂用于DVT的长期预防。其主要缺点包括： （1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.03.0；INR3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多

13、药物及富含维生素K食物的影响。 5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。,5. 药物预防注意事项：(1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。 (2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。 (3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。,（4）对

14、于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等）应注意用药、停药以及拔管时间。 神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）； 应用预防量LMWH后18小时拔管； 应用肝素8-12小时后拔管； 拔管后2小时后给予下次预防； 如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或48小时后拔管； 由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。,（5）佩戴心脏起搏器、 冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者， 术前 7 d停用氯吡格雷， 术前 5 d停用阿司匹林， 停药期间桥接应用低分子肝素。 （6）对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 。,6药物预防禁忌证（1）绝对禁忌证：近期

15、活动后出血及凝血障碍骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；（6）血小板低于20，000/uL。 （2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害/肿物；血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。,五、预防骨科大手术DVT形成的具体方案,（一） 全髋关节置换术及全膝关节置换术 基本、 物理、 药物三种预防方式联合应用。以下为药物预防的具体方案。,1.手术前 12 h 使用低分子肝素， 出血

16、风险增大术后12 h以后（硬膜外腔导管拔除后 4 h可应用依诺肝素）， 可皮下注射预防剂量 （参见各药物说明书） 的低分子肝素 。 2.磺达肝癸钠 2.5 mg， 皮下注射； 术后 624 h（硬膜外腔导管拔除后 4 h） 开始应用。 3.阿哌沙班 2.5 mg， 2次/d， 口服； 术后 1224 h （硬膜外腔导管拔除后 5 h） 给药。 4.利伐沙班 10 mg， 1次/d， 口服； 术后 610 h（硬膜外腔导管拔除后 6 h） 开始使用 。,a.对于出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者， 不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防 PTE的措施。 b.有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者， 推荐采用足底静脉泵、 间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防， 不推荐药物预防； 当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。,