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1、内分泌专业考核案例4,2016年春季考核,患者基本信息,性别:男 年龄:34岁 入院日期:2015-10-28 出院日期:2015-11-12 主诉:口干、多饮、多尿2年加重1周,9/12/2018,9/12/2018,既往史、个人史等,既往史:无 个人史:无特殊 家族史:无特殊 过敏史:否认药物过敏史,9/12/2018,体格检查,HR:74次/分 BP:120/90mmHg H:1.73m W:121.0Kg BMI:40.43Kg/m2 WC:122.0cm,9/12/2018,实验室检查,空腹血糖16.95mmol/L 尿常规:蛋白质3+,尿糖2+,酮体2+,9/12/2018,9/1
2、2/2018,入院诊断,2型糖尿病糖尿病性肾病糖尿病酮症,血糖监测值(mmol/L),l,初始治疗方案,降糖治疗:二甲双胍0.5g tid改善微循环:前列地尔10g qd疏血通4ml qd,9/12/2018,D2病程及用药方案调整,主诉:患者未诉特殊不适,小便泡沫较多。 查体:BP 130/80mmHg,心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双下肢无水肿。 辅助检查:肌电图示周围神经病变。 用药方案:加用注射用胰激肽原酶改善微循环,余治疗方案不变。,主诉:未诉特殊不适,小便泡沫稍多。 查体:BP 130/80mmHg,HR 72次/分。 辅助检查:TG 5.67mmol/L,TC 4.
3、83mmol/L, HDL-C 0.86mmol/L,LDL-C 2.69mmol/L,肌酐47mol/L,葡萄糖16.60mmol/L;HbA1c 12.90%,甲状腺功能、胰岛抗体谱未见明显异常。,D3病程及用药方案调整,用药方案:艾塞那肽5g bid,余治疗方案不变。,主诉:诉近日轻微腹部不适。 查体:BP 128/75mmHg,心率72次/分。 辅助检查:尿微量白蛋白334mg/L,尿常规:尿糖4+,尿蛋白1+,尿酮体+-,细菌169.80个/uL。 用药方案:加用门冬胰岛素30 早12u 晚10u 降糖,甲钴胺500g qd营养神经,依帕司他50mg tid 抑制山梨醇聚集,非诺贝特
4、200mg qd降血脂,其余治疗方案不变。,D6病程及用药方案调整,主诉:患者诉食欲欠佳,尿液红褐色。 查体:BP 126/76mmHg,心率72次/分。 辅助检查:无。 用药方案:门冬胰岛素30注射液剂量调整为早14u晚12u,余治疗不变,密切监测患者血糖。,D8病程及用药方案调整,主诉:未诉特殊不适。 查体:BP 126/74mmHg,心率74次/分。 辅助检查:无。 用药方案:门冬胰岛素30注射液剂量调整为早14u晚14u,加用盐酸吡格列酮片30mg qd降糖治疗,余治疗不变,密切监测患者血糖。,D11病程及用药方案调整,主诉:未诉特殊不适。 查体:BP 120/75mmHg,心率75次
5、/分。 辅助检查:TC 4.99mmol/L,TG 1.48mmol/L,LDL-C 3.81mmol/L,HDL-C 0.95mmol/L。尿微量白蛋白296.00mg/L,尿糖+ -,尿蛋白1+,尿白细胞+,细菌3.40个/uL。 用药方案:加用二甲双胍0.5g qn降糖治疗。,D14病程及用药方案调整,主诉:未诉特殊不适。 查体:BP 138/85mmHg,心率74次/分。 辅助检查:尿糖阴性(-),尿蛋白阴性(-),白细胞40.60个/uL,细菌5.20个/uL;尿微量白蛋白40.00mg/L。 用药方案:患者拒绝行糖尿病胃转流手术,目前血糖控制平稳,今日出院。,D17(今日出院),出院诊断,2型糖尿病 糖尿病性肾病糖尿病性周围神经病糖尿病性酮症 高脂血症 代谢综合征,出院带药,