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1、内分泌专业考核案例6,2016年春季考核,患者基本信息,性别：女 年龄：47岁 入院日期：2015-11-20 出院日期：2015-12-04 主诉：发现血糖升高10年，双下肢水肿1周。,9/12/2018,9/12/2018,既往史、个人史等,既往史：有糖尿病双眼视网膜病变手术、阑尾切除、剖腹产手术史。 个人史：无特殊。 家族史：无糖尿病高血压家族病史。 过敏史：否认药物过敏史。,9/12/2018,体格检查,P：88次/分 BP：150/90mmHg H：1.60m W：70.0Kg BMI：27.34kg/m2 WC：92.0cm,9/12/2018,实验室检查,尿常规（2015-11-
2、16 外院）：尿蛋白3+，尿糖1+。,9/12/2018,9/12/2018,入院诊断,2型糖尿病糖尿病性肾病糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变,血糖监测值（mmol/L）,l,初始治疗方案,降糖治疗：门冬胰岛素30注射液 早10u晚6u ih； 利尿：呋塞米40mg qd； 改善微循环：前列地尔10g qd、羟苯磺酸钙0.5 tid； 保护肾功能：肾康注射液80mg qd； 营养神经：甲钴胺1000g qd、依帕司他片50mg tid、木丹颗粒1袋tid。,9/12/2018,D2病程及用药方案调整,主诉：偶有乏力不适，有视物模糊，胸闷不适较前稍有改善。 查体：BP 160/90mmHg，双
3、下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：空腹胰岛素128.10pmol/L，空腹C肽1.85nmol/L；血常规：红细胞计数2.44 1012/L，血红蛋白77g/L；生化检查示：尿素氮22.46mmol/L，肌酐492mol/L，总蛋白54.4g/L，白蛋白27.7g/L，葡萄糖8.74mmol/L，低密脂蛋白3.91mmol/L，钙1.75mmol/L，钾4.85mmol/L；HbA1c 9.50%。 用药方案：治疗方案不变。,主诉：乏力不适、胸闷不适好转。 查体：BP 180/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：24h出量1000ml
4、;24h尿蛋白定量 2.80g/天。 用药方案：血糖较高，将门冬胰岛素30注射液剂量由早10u晚6u调整为早12u晚8u，予硝苯地平缓释片20mg bid降血压。,D3病程及用药方案调整,主诉：乏力不适、胸闷不适稍好转， 查体：BP 175/100mmHg，双下肢中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助检查：D4天监测血糖12.0-8.9-/-/-/-11.9-5.8。用药方案：将门冬胰岛素30注射液剂量由早12u晚8u调整为早14u晚10u。,D5病程及用药方案调整,主诉：无乏力、胸闷不适 。 查体： BP 170/100mmHg，双下肢轻中度水肿，双足背动脉搏动稍弱，皮温稍低。 辅助
5、检查：生化：尿素氮24.10mmol/L，肌酐446mol/L，总蛋白55.9g/L，白蛋白25.9g/L，钙1.80mmol/L，钾4.61mmol/L，血常规：红细胞计数2.881012/L，血红蛋白91g/L。 用药方案：给予促红细胞生成素4000IU，每周3次治疗贫血，将呋塞米由40mg qd调整为60mg qd利尿，患者肌酐升高明显，予以血液净化治疗。,D6病程及用药方案调整,主诉：未诉特殊不适。 查体：BP 170/100mmHg，双下肢可及可凹性水肿 。 辅助检查：D8天监测血糖4.7-7.3-5.4-13.0-7.3-4.9-9.7 用药方案：D6、7、8共进行了3次血液净化治
6、疗。将门冬胰岛素30注射液剂量由早14u晚10u调整为早10u晚8u，予以碳酸钙D3 600mg qd及骨化三醇0.25g qod补钙治疗。,D9病程及用药方案调整,主诉：患者双下肢水肿较前有所消退。 查体：BP 140/100mHg 辅助检查：复查肾功电解质：尿素氮9.00mmol/L，肌酐223mol/L，钙1.80mmol/L，钾3.98mmol/L。 用药方案：继续行第四次血液净化治疗。,D12,主诉：患者双下肢轻度水肿。 查体： BP 140/100mHg。 辅助检查：生化：尿素17.40mmol/L，肌酐265mol/L，总蛋白51.1g/L，白蛋白24.4g/L，钙1.84mmol/L。 用药方案：继续行第五次血液净化治疗，停用硝苯地平缓释片，调整为硝苯地平控释片30mg bid，并予以临时补充白蛋白10g。目前患者情况稍好转，予以带药出院。,D15（今日出院）,出院诊断,慢性肾衰竭（尿毒症期） 2型糖尿病2型糖尿病肾病2型糖尿病视网膜病变2型糖尿病周围神经病变,出院带药,
