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1、ICU患者的血糖管理 你关注了多少？,1,主要内容,A ICU患者血糖控制的重要性 B ICU内常见的血糖异常情况C 与血糖控制有关的事件,我国65% 危重症患者存在血糖异常 仅有34.96%危重症患者血糖水平在正常范围内； 20.33%患者血糖水平大于11.2mmol/L，37.4%血糖水平介于6.2-11.1mmol/L，7.32%血糖水平小于3.8mmol/L。高血糖增加危重症患者的死亡率 校准正常血糖范围后的死亡率比值，血糖水平介于111-145mg/dl为1.31，146-199mg/dl为1.82， 200-300mg/dl为2.13， 300mg/dl为2.85）。血糖波动与 I
2、CU 危重患者的病死率呈正相关 血糖波动较小的的危重症患者病死率（4.0%）明显低于血糖波动较大组（13.0%）。,ICU患者血糖异常的现状及危害,ICU患者胰岛素的使用量大,胰岛素使用率高 研究显示ICU高血糖患者使用胰岛素的比例高，达30%。 胰岛素用量大 平均 ICU 住院时间为5.9天的胰岛素治疗患者，没有发生严重低血糖事件的情况下，平均胰岛素使用时间86.4h，平均胰岛素用量为97.6U/天。 低血糖事件多 强化血糖控制治疗低血糖(40 mg/dL or 2.2 mmol）发生率达18.7%。,胰岛素的剂量调整需要依据血糖监测的结果，因此准确的血糖监测结果直接影响到患者胰岛素治疗的效
3、果和安全性！,患者病死率下降 血糖水平控制于4.4-6.1mmol/L的强化治疗组病死率（4.6%）显著低于血糖水平控制于10.0-11.1mmol/L的常规治疗组（8.0%）。ICU患者院内感染发生率降低 ICU危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的院内感染发生率（25.9%）明显低于血糖水平大于10.0mmol/L的患者（60.9%）。平均住院日下降 危重症患者血糖控制在6.1mmol/L以内的ICU住院日（6.9天）比血糖水平大于10.0mmol/L的患者（12.3天）短。,ICU患者血糖控制的获益,血糖异常是ICU危重症患者死亡的危险因素,Sechterberger MK,et
4、al. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,Text in here,血糖波动,低血糖,ICU危重症患者的死亡风险,高血糖,低血糖,血糖波动,病前糖尿病状态,4,1,2,3,5,ICU内血糖控制关注的几个问题,高血糖对ICU患者的危害,Krinsley等的一项研究表明，在内科和外科ICU患者中，血糖水平越高，院内死亡率也越高,如图所示：最低院内死亡率为9.6%，发生于平均血糖水平为4.5-5.5mmol/L的患者；当平均血糖水平在11.1-13.8mmol/L，死亡率上升至37.5%,低血糖发生的时间分布,低血糖的高发时点：夜间、午餐前和睡前 夜间低血糖发生密度
5、是是平均水平的两倍 午餐前低血糖，无论绝对发生频次或发生密度均较高,注：低血糖BG3.9mmol/L,低血糖可致神经脑细胞不可逆的损害，甚至死亡,血糖波动大同样导致ICU患者死亡风险增加,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标,死亡风险增加,Sechterberger MK,et al.Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52.,血管内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损,组织细胞形态和功能的损害,易导致治疗过程中发生低血糖,血糖波动,血糖波动,11,定义：血糖波动
6、是血糖水平在餐后高峰和低谷之间变化的不稳定状态 临床上，造成糖尿病患者血糖波动过大的主要原因有两个： 未经合理控制的高血糖 治疗不当导致的低血糖,临床常用来评估血糖波动的指标包括： 血糖的标准差(SD) 日间血糖平均绝对差(MODD) 血糖的变异系数(CV) 平均血糖波动幅度(MAGE),血糖波动大与ICU患者死亡率显著相关,回顾性分析280例ICU患者的临床资料，监测住院期间患者的血糖值，探讨血糖变化幅度对危重症患者短期预后的影响,mmol/L,血糖变化幅度(GluSD)比较,血糖变异系数(GluCV)比较,卜彦斌,等.河北医药.2012,34(4)496-8.,病前糖尿病状态,ICU病前糖
7、尿病与非糖尿病患者对血糖的耐受性不同，应给与不同的血糖控制目标 如已患糖尿病, 确认是否患有糖尿病相关并发症，如：心脑血管疾病、眼部疾病、肾脏疾病、足部或自主神经病变,支持证据,请你反思！,1.测量数据准确吗? 2. 监测频率合适吗？ 3. 胰岛素泵速与营养液的关系？ 4. 关注糖尿病相关指标了吗？ 5. 胰岛素的种类及使用方法你掌握了吗？ 6. 感染问题关注了吗？ 7. 医护合作一体化了吗？,A影响毛细血管血糖准确性的重要因素,17,医院内血糖监测大多为家用型血糖仪 很少有完全符合医院内血糖监测要求的血糖监测系统在医院内使用 医院内血糖监测系统的质控问题急需解决；有些不接受第三方质控 医院内
8、血糖监测系统管理的复杂性和特殊性，存在较大的安全隐患,血糖检测仪器的管理和临床操作亟待规范！,B 医院内血糖监测现状,不同测试原理的血糖仪,你家的血糖仪做质控了吗？,Nova StatStrip Xpress 仪器主要参数 测试时间： 6秒 血样量： 1.2 L 测试方式：电化学法 血样类别：静脉血，动脉血，毛细血 测试范围： 0.6-33.3 mmol/L 试纸：每筒50片， 每盒两筒 海拔高度：15,000 英尺 操作温度： 15-40 湿度：10% - 90% 数据记录： 400 质控液：3种质控液 (低，中，高) 血细胞压积率：20%-65%,医院专用血糖分析仪参数,Nova StaS
9、trip是首款经FDA认证，医院专用、重症适用的血糖仪。Nova StaStrip抗干扰性能突出，检测结果媲美中心实验室。,Nova StaStrip 高精准度血糖仪,胰岛素的吸附作用你是否考虑了？胰岛素在PVC和PP两种输液容器中的吸附性 胰岛素的注射技巧,C 胰岛素用量准确吗？,院内血糖控制目标,对于重症患者：当血糖持续高于10mmol/L时，开始静脉胰岛素治疗，并尽量将血糖维持在7.8-10mmol/L对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.1-7.8mmol/L为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰
10、岛素剂量,7.8 - 10,院内血糖控制目标,对于非重症患者：餐前血糖应低于7.8mmol/L，随机血糖应低于10mmol/L 病情稳定者可适当降低控制目标，病情严重者可适当放宽控制目标为避免低血糖，当血糖低于5.6mmol/L时应重新评估胰岛素剂量，若血糖低于3.9mmol/L应寻找原因，必要时调整胰岛素剂量,FBG7.8,FBG10,胰岛素使用方案,如此状况怎样掌控？,血糖监测图,血糖控制方案与策略,4. 糖尿病指标金三角,糖化血红蛋白值,餐后血糖值,空腹血糖值,研究发现：餐后血糖增高和心血管病死亡相关。如果血糖波动越厉害，它的氧化应激指标也越高。氧化应激会损伤血管内皮，导致动脉粥样硬化，所以平均血糖要控制，血糖波动也要控制。,5. 胰岛素种类分得清吗？,6. 感染问题,交班探讨中血糖调控,7. 医护一体化,运行流程,总 结,高血糖在ICU患者中很常见，是ICU患者死亡的独立危险因素 低血糖发生的时间长短是决定患者生存质量的关键 血糖波动是患者病死率增加的独立危险因素 病前糖尿病状态与血糖控制目标个体化有极大的关系 合理的血糖管理能帮助患者安全渡过危险期，是ICU内值得关注的问题,总 结,了解过去把握现在关注未来,细节决定成败,我们共同努力！,谢 谢,
