《CRRT原理及配方要点》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT原理及配方要点（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRRT原理及配方要点,何健卓,肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT)利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 血液透析(hemodialysis, HD) 弥散 血液滤过(hemofiltration, HF) 对流 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，一般治疗持续时间 24h 。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性
2、血液净化（continuous blood purification,CBP）连续性静脉静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分。,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物,分子量,滤器的中空纤维结构,Blood Inlet,弥散Diffusion,红细胞,碳酸氢盐,肌酐,氯,钾,尿素,血液,膜,滤出液,Associated with Dialysate ,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分
3、子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,弥散模式图,对流Convection,红细胞,碳酸氢盐,肌酐,氯,钾,尿素,Positive Pressure,血液,膜,滤出液,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,对流模式图,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血
4、液灌流等模式中,吸附Adsorption,红细胞,肌酐,氯,钾,尿素,Inflammatory Mediators,血液,膜,滤出液,治疗方式,滤过和透析示意图,置 换 液,透 析 液,动脉端,静脉端,滤出液 （废液）,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH & HVHF,治疗方式,置换液的输入,前稀释 (predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,置换液的输入,优点：减少滤器凝血，超滤率大 缺点：置换液用量需增加15% 前稀释适用于 UFR大于10ml/min ，需要大量超滤和高容量血液滤过 病人
5、红细胞压积大于40% 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,置换液的输入,后稀释 (postdilution),Access,Return,Effluent,Replacement,置换液的输入,优点：无血液稀释减少置换液量溶质清除率高。 缺点：UFR有限可能增加凝血危险。 后稀释适用于无特殊需要的CBP,治疗时机,少尿(少于200 ml/12小时)； 无尿(少于50ml/12小时) 严重的代酸(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素氮大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；,严重的钠失衡( 血钠大于160
6、 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,CRRT并发症,临床并发症 出血：血液通路建立与拔除；抗凝 血栓 感染和败血症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压，低血容量,CBP并发症,技术并发症 血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功
7、能丧失 液体和电解质失衡,并发症及处理血管通路,血管穿刺相关的并发症 深静脉穿刺过程中出血、气胸 置管后局部出血、血肿,并发症及处理血管通路,血管通路不畅或凝血血流量下降 血泵自动停止 常见原因 患者体位影响导管贴血管壁、导管扭曲滤器凝血血流速度慢、脱水量过大或采用后稀释法等增加体外循环中血流的粘滞度,并发症及处理血管通路,处理方法1.限制患者体位或镇静 2.增加血流速度，最好超过200ml/min3.调节合适的脱水速度4.采用前稀释法滤过5.定期冲洗管路和滤器6.抗凝,并发症及处理血管通路,管道连接问题 密闭 通畅 预防夹子必须开放，开启压力监测装置,并发症及处理机器故障,液体平衡控制 预防
8、方法注意观察 定期调校控制秤,并发症及处理 生物相容性和过敏反应,血液与人工膜及塑料导管接触炎症反应 对策选用高度生物相容性的生物膜,并发症及处理气栓和血栓,血栓 股静脉置管常见 对策：监测血管灌注情况持续监测体外循环中静脉压力 气栓,并发症及处理 水、电解质平衡障碍,水平衡障碍 滤器功能降低、反超或脱水速度调节错误 预防： 经常观察滤器的通畅情况、定期冲洗实际脱水量与脱水速度设定的脱水速度与患者病情相适应,并发症及处理 水、电解质平衡障碍,电解质紊乱 血液净化不充分置换液配方和置换液量 处理： 严密监测液体进出量定期检查血气分析和血电解质,并发症及处理出血,原因 血管穿刺 全身抗凝血小板和凝
9、血因子的消耗 预防 监测血小板和凝血功能静脉穿刺时扩张深度适当选择适当的抗凝技术,并发症及处理感染,易感因素 免疫功能受损静脉导管局部感染或细菌定植 管道连接置换液/透析液的频繁更换 预防 严格无菌操作穿刺点局部加强换药静脉导管应及时更换,并发症及处理低温,大量液体交换导致体温下降。预防置换液加热患者保暖,并发症及处理营养及药物丢失,热量及营养成分的丢失 与置换量有关 对策 （1）增加总热量及氨基酸和维生素、微量元素的供给（2）积极监测血液中电解质、营养成份 药物丢失定期监测血药浓度，及时调整剂量,症状性低血压,【预防及处理】 （1）透析前不服降压药，对心源性或感染性休克，要用升压药。对低蛋白
10、血症和严重贫血者要预充新鲜血液，血浆，白蛋白等。 （2）在透析中应监测血压， 特别在透析后期极为重要， 如血压下降超过4OmmHg以上或发现有低血压症状时可预防性由静脉端输入生理盐水、50%GS、林格等。 （3）减慢血流速，平卧。 （4）如出现休克症状，首先应降低超滤压， 用生理盐水200300mI及5%NaHCO3100ml静注并吸氧。 （5）必要时应用升压药，血压仍不升，停透析。,【病因】有效的血容量减少、血浆渗透压变化、醋酸盐毒性作用、自主神经功能紊乱等。,平衡失调综合症(DC),多发生于透析中或透析后24小时,发生的原因与血 脑屏障有关。,【预防】,选用低效率的透析器,充分合理的诱导
11、提高透析液中Na浓度,缩短透析时间,增加透析次数,适当减慢血流 静注高渗GS及NS,平衡失调综合症(DC),重者要中止血液透析并进行静滴甘露醇等抢救。,轻者,【预防及处理】,发热反应,发冷发热的主要为致热源反应。典型症状在透析开始1H后出现发冷，寒战、肌痛、恶心、呕吐，痉挛、全身关节痛和低血压等。,1、在透析准备过程中要严格执行无菌技术， 冲洗透析器及管道的用水应符合致热源检测标准。 2、先有晨寒，随后发热3839. C，给予安定10mg、地塞米松5 mg静注。 3、如出现高热， 血压下降、呼吸困难， 心力衰竭，可给杜冷丁50mg， 同时吸氧，稳定血压(静注生理盐水)，必要时应用强心剂。 4、
12、血培养。,发热反应,【预防及处理】,出血,【病因】 出血多由肝素应用、高血压、血小板功能不良等所致。【预防及处理】 1、在透析过程中要重视病人的主诉，密切观察病人的情况。 2、一旦发现有出血情况，要及时报告医生，并协助医生进行处理。,置换液包括什么呢？,水 电解质（Na、K、Ca、Mg） 葡萄糖 碳酸氢盐/乳酸盐/枸橼酸,液体配置,自行配置液体 成品的置换液 联机生产,Na离子浓度的计算,0.9%NS 100ml含NaCl 0.9g NaCl分子量：（23+35.5）58.5 0.9%NS 100ml含Na离子的摩尔数：0.9（g） 1000/58.5=15.4mmol5%NaHCO3 250ml含NaHCO3 12.5g NaHCO3分子量（23+61）84 5%NaHCO3 250ml含NaHCO3摩尔数：12.5（g） 1000/84=148.8mmol,K离子浓度的计算,
