常见妇科肿瘤化疗副反应防治

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1、抗肿瘤药物的分类及作用机理,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它(铂类、激素),按生物大分子的作用靶点分类,S期,G2期,M期,G1期,静止期G0,烷化剂 抗肿瘤抗生素,抗代谢药,博莱霉素,非特异性,但对G2期作用最强,长春碱类,细胞周期非特异性药物,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,阿霉素、和乐生,MTX,化疗药物的细胞动力学分类,细胞毒性药物,作用于DNA化学结构的药物:烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物:抗嘌呤、嘧啶合成药,阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物:放线菌素D、蒽环类,干扰微

2、管蛋白质合成药:长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂:VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药:三苯氧胺、法乐通,孕激素类药:甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药:氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂:诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、赫赛汀,其它,抗新生血管生成剂,酪氨酸酶抑制剂:吉非替尼、格列卫,细胞分化诱导剂:维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤化疗药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤 硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA (tRNA、mRNA、核蛋白体),蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤

3、,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、 脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,所选择药物应在单一用药时有肯定较高疗效者,通常有效率在20以上; 选择作用于细胞周期中不同时相或不同代谢环节的药物; 药物作用不能有交叉耐药性; 各药物的毒性不相重叠或不在相同时间出现; 给药顺序应符合细胞增殖动力学

4、的原理,以达到杀灭更多肿瘤细胞。,联合化疗的药物组合原则,化学药物作用特点,化疗药物作用特点:非靶向非特异性:双重性:肿瘤细胞-治疗作用正常细胞-毒副作用 副作用范围: 化疗药物在杀灭肿瘤的同时,对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。全身组织和器官,影响生活质量,甚至生命 据美国的统计,因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。,不良反应基本概念,定义: 副作用(side-effect)毒性反应(toxic reaction)后效应(after effect):特殊反应(unusual reaction)如:超敏反应 分类发生时间:WHO分类: 1

5、急性、亚急性毒性,2慢性及后毒临床分类: 立即反应,早期反应,近期反应,迟发反应发生程度:WHO分级:0,1,2,3,4(1979年)美国NCI分度:I-IV欧洲ECOG分级:0,1,2,3,4,5(死亡),化疗不良反应的分类,注:全身用药的毒性高于局部给药,一般表现为:动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔,不良反应发生有关的因素,局部刺激性主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎,抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛,避免溃疡形成,促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗,目前尚无有效的方法,主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类: 红热型:沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛; 栓塞型:沿静脉走向处

6、变硬,呈条索状硬结;外观皮肤有色素沉着;血流不畅伴疼痛;坏死型:沿静脉穿刺部位疼痛加剧,皮肤发黑坏死,甚至深达肌层。,化疗皮肤毒性反应,化疗药物外渗,医疗纠纷!化疗无小事!,立即停止注射,制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂,避免局部按压,注入皮质激素,并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访,出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封,可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗后的处理步骤,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态; 注药前先向血管内

7、注入510ml生理盐水,以确保静脉血管通畅; 应选择前臂最容易穿刺的大静脉,切勿靠近肌腱、韧带和关节,避免在有皮下血管或淋巴管部位穿刺及24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗; 注射化疗药物时,应注意观察注射部位有无红斑、水肿或疼痛。建议留置PICC进行化疗,化疗外渗漏和化学性静脉炎预防措施:,化疗后会出现一过性的脱发,以头部最为常见,是接受化疗时常见副作用,发生率仅次于恶心、呕吐。严重影响患者形象和心理脱发最早见于化疗后12周,2个月后达高峰,化疗停止12个月开始再生。 预防措施: 应用性质和缓的以蛋白质为主的洗发剂,避免刺激性强的洗发用品; 避免用电吹风、卷发器、发胶、染发及过

8、分梳头 化疗前应用止血带、冰帽等物理手段防止脱发。,脱发的预防和护理,告知病人化疗药物都有可能出现脱发及易致脱发的药物,在停止化疗后约一个半月会重新生长,使病人消除顾虑; 脱发后每日晨晚护理时应将床上脱发扫干净,减少对病人不良刺激; 帮助病人选择合适假发套,纠正形象紊乱所造成负性情绪。,预防脱发的物理方法,脱发的护理,局部表现:荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎; 全身表现:型 型过敏反应,严重者会导致死亡。 处理原则:对于过敏反应发生率较高,程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗。如:紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶,无论剂量大小、滴注时间长短,均必须行抗过敏预处理;局部荨麻疹并非停药指征,但需要严密

9、观察或治疗好转后继续用药;如有全身过敏表现,应立即停药,联合应用H1、2-受体拮抗剂,并根据病情变化,紧急处理。应用糖皮质激素、升压药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,化疗药物引起的消化道反应分类,恶心与呕吐,发生时间和程度急性呕吐:化疗开始24h内,与5-羟色胺有关。高度致吐:合用5-HT受体激动剂、地米和阿匹瑞坦中度致吐:合用5-羟色胺受体激动剂、地塞米松。低度致吐:仅应用激素即可。迟发性呕吐:化疗开始的24h至5d,机制复杂,与P-物质、 血脑屏障破坏、胃肠道活动紊乱有关。高度致吐药物:地塞米松、阿匹瑞坦在2-5天内给药。中度致吐药物:单独应用

10、激素或 5-HT受体激动剂或多巴胺受体激动剂2-5天。低度致吐及微小致吐者不需处理。,胃肠道反应-恶心与呕吐,精神性呕吐:特点:化疗前、期间或化疗后出现;对止吐药不敏感。处理:助患者减轻对化疗反应恐惧和焦虑,采用神经 精神治疗,如系统脱敏治疗和镇静药,如安定 突破性呕吐:特点:已用适当药物处理,但仍出现明显反应处理:解救治疗。预防药物无效者,加多巴胺受体激动剂或苯二氮唑类药物。,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺(5-HT),呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢(孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核),破坏,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体

11、激发区(CTZ)5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物:胃复安,或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合; 迟发性呕吐尚缺少有效防治方法,多在发生后予以治疗 预期性呕吐常规止吐药物无效,可选抗焦虑或抗抑郁药。 最近指南建议三联药物联合用于急性呕吐和迟发性呕吐神经激肽(NK-1)受体阻滞剂:阿瑞匹坦(化疗前 1 h口服 125 mg,在d2,3早晨服用 80 mg)5-HT3受体拮抗剂:如昂丹司琼地塞米松,化疗引起呕吐的预处理,化疗相关性腹泻,肿瘤腹泻分类: 化疗相关性腹泻抗生素相关性腹泻放疗相关性腹泻解剖相关

12、性腹泻等 化疗相关性腹泻机制:微环境破坏,菌群失调,粘膜损伤和坏死等。 治疗原则: 止泻、微生态制剂、消炎,减少毒素吸收,对症治疗。 每日超过5次或出现血性腹泻时,应立即停止化疗并需要 及时对症治疗;轻者停止化疗或应用止泻药即可停止;腹泻次数较多或年老体弱患者,需要补充足够的能量,维持水及电解质平衡,尤其要防止低钾的发生;大便培养阳性者应予抗感染治疗,主要是针对大肠杆菌感染。,对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻可能会引起严重的并发症,应积极治疗;其它化疗药物引起的腹泻大多会自行缓解。 5-Fu治疗化疗:腹泻时应注意伪膜性肠炎发生。时间多在化疗后3-7天,24h大便3次,大便呈蛋

13、花样或海藻样,涂片G+球菌增多。预防与治疗:乳酶生3g或培菲康,口服。乳酶生30g保留灌肠;或大肠杆菌10ml灌肠,bid,同时补液,以免引起水电解质紊乱。CTP-111:化疗后3-5天,严重腹泻,危机生命。 应在化疗后第一次出现软便时,开始服用盐酸洛哌丁胺(易蒙停),化疗药物引起腹泻的治疗原则,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,化疗引起腹泻的机制,发生率75%,饮食调整:进食高蛋白、高热量、少渣食物,避免对胃肠道有刺激的饮食;避免进食产气

14、性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等; 严重腹泻时,应先进流质,待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。 肛门护理:排便后用温水及软性肥皂清洗肛门,并保持肛门部干燥;表面涂氧化锌软膏,防止局部皮肤受损;严重者可用高锰酸钾液坐浴。 注意大便的次数和性质,如有异常留标本送检,疑有感染需行培养。,腹泻的护理措施,口腔炎发生率: 约为40%。 药物:5Fu,MTX,楷莱,6-MP,BLM,VCR等。 临床表现:早期表现为轻度红斑和水肿,严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血,且由于疼痛而影响进食。 发生时间:多在化疗后514天出现,持续710天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识,每天观察患者口腔内感觉及味

15、觉有无变化; 保持口腔卫生,用软牙刷刷牙,选用非刺激性洁牙剂; 漱口:进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或3%双氧水含漱; 忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。 物理疗法: 冷冻方法 如 口含冰块等,预防措施,化疗后口腔炎,口腔溃疡,治疗:不同药物,个体化处理 5-Fu+KSM化疗:停药后37天出现,往往伴肠粘膜损伤, 严重伪膜性肠炎和腹泻可能。治疗方法: 保持口腔清洁,用4%苏打水漱口,局部处理, MTX致口腔溃疡用四氢叶酸解救局部涂抹或漱口。 顽固口腔溃疡: 口腔溃疡出血严重者:可用G-CSF或GM-CSF涂抹及锡类散等 外敷治疗。 中药治疗:,用0.2%的洗必泰或

16、地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱,每次1015ml,在口内保留0.51分钟,每天23次,可减轻吞咽或咀嚼时疼痛,降低感染发生的机会,有利于粘膜上皮的修复;若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口;若疑有厌氧菌 感染可用3%双氧水含漱;进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋 白的流质饮食,以促进促进粘膜组织增生,加速溃疡愈合;,口腔炎护理措施,临床最常见引起便秘的药物: 长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。 其他因素:肿瘤肠道内外梗阻、饮食、长期卧床等。多食富含纤维性食物,有助于软化粪便; 进行适当的运动,有助于胃肠道蠕动; 适当补充液体,防止呕吐和腹泻所导致的脱水; 化疗前可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂,如酚酞、番泻叶、开塞露等。对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂,,

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