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1、济南、烟台、东营 基本医疗保险,操景、李永华、刘安娜,山东省,2018/9/12,2,城镇职工基本医疗保险,济南市,2018/9/12,3,一、筹资机制,城镇职工基本医疗保险,济南市,实行统筹基金与个人账户相结合的管理模式。,暂行办法规定,用人单位缴纳的医保费总额中， 岁以下人员，按本人月缴费工资的划入个人账户； 岁至岁人员，划入个人账户； 岁至退休前的人员，划入个人账户； 退休人员划入个人账户。 个人缴费全部划入个人账户，其本金、利息归个人所有。,城镇职工基本医疗保险,二、管理模式,济南市,三、保障机制,（一）基本医疗保险,二是大额救助,（三）补充医疗保险,城镇职工基本医疗保险,（二）大额救
2、助,济南市,（一）基本医疗保险,门诊费个人账户负担。 住院及门诊规定的病种，在职职工年度医疗费用万元及以下部分，统筹基金负担，个人负担； 万元以上至最高支付限额即全市上年度社会平均工资倍的部分，统筹基金负担，个人负担 对于退休人员，统筹基金分档次多负担个百分点。,主要是解决城镇职工最基本的医疗问题。,同时，暂行办法规定，医保机构确认的困难单位，可以不低于全市上年度平均工资的为缴费基数，按 的比例缴费，但不建立个人账户，只负责职工的住院费。,主要补助个人负担部分。,三、保障机制,主要是解决参保人的大额医疗费问题。参保人在一个医疗年度内发生超过统筹基金最高支付限额以上的部分，大额救助金负担，个人负
3、担，最高限额为万元。,（二）大额救助,（三）补充 医疗保险,济南市,实行医疗机构与零售药店定点制，劳动保障部门负责定点资格审查与确定。,五、医保基金,医疗保险基金实行多层次管理监督。 用人单位定期向职代会报告缴费情况； 医保机构要建立预决算制度、财务会计制度、内部审计制度、超支预警报告制度，并定期接受审计监督及社会监督。,济南市,四、医疗服务,城镇职工基本医疗保险,2018/9/12,9,城镇居民基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险实行属地管理。 具有本市行政区域城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员(以下简称参保人) (一)中小学阶段的在校学生(包括职业高中、中专、技工院校和特
4、殊教育学校学生)、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民； (二)男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民(以下简称老年居民)；(三)年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民(以下简称其他非从业居民)。在异地退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。,济南市,适用范围,2018/9/12,10,城镇居民基本医疗保险,法定劳动年龄的个体工商业户雇主及其雇工、灵活就业人员，应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险，不属于本办法的参保范围。 本市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。历下区、市中区、槐荫区、天
5、桥区、历城区和长清区(以下简称市内6区)实行市级统筹。 各县(市)人民政府，结合当地实际，就城镇居民基本医疗保险的基金筹集标准、享受待遇标准以及管理模式制定实施意见，报市政府批准后实施。待条件成熟适时纳入市级统筹。,济南市,适用范围,2018/9/12,11,城镇居民基本医疗保险,济南市,2018/9/12,12,城镇居民基本医疗保险,市内6区城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集： (一)在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，政府补助60元； (二)老年居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，政府补助300元；
6、 (三)其他非从业居民按照每人每年500元的标准筹集。其中，个人缴纳400元，政府补助100元； (四)重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由财政按照上述筹集标准给予全额补助。,济南市,2018/9/12,13,城镇居民基本医疗保险,各县(市)城镇居民基本医疗保险费， 按照未成年城镇居民每人每年不低于80元， 其他非从业居民和老年居民每人每年不低于300元的标准筹集。其中政府对未成年城镇居民、老年居民、其他非从业居民分别按每人每年不低于40元、160元、60元的标准给予补助；重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员由政府按照筹集标准给予全额补助。 政府补助资金，除省级以上财政补助部分外，市
7、级财政按照一定比例对县(市)、区给予补助。其中，对市内6区(含高新技术产业开发区)补助50%，对商河县补助20%，对平阴县、济阳县补助10%，章丘市由地方财政全额负担。政府补助资金按年度列入财政预算，由财政部门直接划入居民医疗保险基金财政专户。 居民医疗保险费用于建立居民医疗保险基金，不建立个人账户。,济南市,城镇居民基本医疗保险,参保人按年度在缴费期内一次性足额缴纳居民医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民医疗保险待遇；在缴费期内未按时足额缴费的，不享受本医疗年度的居民医疗保险待遇。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。每年10月1日至12月31日为居民医疗保险费缴费期，自缴费次年1月1
8、日起享受居民医疗保险待参保人缴费后在缴费期内死亡的，可向区医疗保险经办机构申请返还当年所缴纳费用。,城镇居民基本医疗保险,新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。 参保的入托儿童、在校学生居民医疗保险费的缴纳工作，由所在托幼机构、学校负责办理。托幼机构、中小学校应当自第一个缴费期开始为参保的入托儿童和在校学生办理参保手续。,居民医疗保险待遇,已参加城镇职工基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，不得同时参加居民医疗保险。 1、参加居民医疗保险的，就业后参加城镇职工基本医疗保险，在退休时达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民医疗保险的个人累积缴费
9、额可以折抵城镇职工基本医疗保险费补缴额。 2、参保人就业后转为参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民医疗保险待遇。 3、 参保人在一个医疗年度内，转为参加城镇职工基本医疗保险后又失业的，可继续享受本医疗年度居民医疗保险待遇。,居民医疗保险待遇,居民医疗保险基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊规定病种(恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗)一定比例的医疗费用。 市劳动保障行政部门会同市财政部门根据居民医疗保险基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录，并向社会公布。,居民医疗保险待遇,参保人在一个医疗年度内，住院或者门诊规
10、定病种治疗发生的医疗费用，起付标准以下由个人负担。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算 住院的起付标准， 一级医疗机构(含社区卫生服务机构)200元、 二级医疗机构400元、 三级医疗机构700元的标准确定。 在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。 门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只执行一次，标准为200元,居民医疗保险待遇,参保人在一个医疗年度内住院和门诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用(含个人按一定比例负担部分)实行最高支付限额制度，标准为6万元。,居民医疗保险待遇,【参保人在一个医疗年度内住院或门
11、诊规定病种治疗发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，由居民医疗保险基金和个人根据医疗机构等级按照以下标准分担： (一)在一级医疗机构(含社区卫生服务机构)医疗的，由居民医疗保险基金支付70%，个人负担30%；(二)在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付60%，个人负担40%；(三)在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付50%，个人负担50%。,第二十条,居民医疗保险待遇,参保人连续缴费的，居民医疗保险基金支付比例自第二个医疗年度起每年比照前款规定提高1个百分点，累计不超过5个百分点。】一个医疗年度内，参保人在定点社区卫生服务机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门
12、诊医疗费用，累计不超过200元的部分，由居民医疗保险基金按照20%的标准支付。,第二十条,居民医疗保险待遇,在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)。危重病人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。,居民医疗保险待遇,参保人因病情需要，在同一定点医疗机构由急诊观察直接转入住院治疗后，急诊观察发生的医疗费用，并入住院费用统一
13、结算参保人需要转院到外地(限北京、上海和天津)住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科医院提出专家意见后，报区医疗保险经办机构备案。经备案转往外地住院治疗的，医疗费用个人负担比例相应增加10个百分点； 未经备案自行转院发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。,居民医疗保险待遇,参保人发生本市居民医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按第二十条的规定分别由居民医疗保险基金和个人负担。参保人因参军、升学(就读高等院校)、户籍迁出本市等，其居民医疗保险待遇即时终止。 参保人以下情况发生的医疗费用，居民医疗保险
14、基金不予支付：(一)因违反有关法律规定所致伤害的；(二)自杀自残(精神病除外)或醉酒导致伤亡的；(三)生育及相关手术；(四)整形、美容、矫正等治疗；(五)康复性治疗的；(六)有第三者责任赔偿的；(七)其他不符合居民医疗保险规定支付范围的。,2018/9/12,25,城镇居民基本医疗保险,市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。 区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。 财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金的划拨和监督管理工作。 卫生部门负责协助加强对定点医疗机构执行城镇
15、居民基本医疗保险政策的监督工作。 教育部门负责入托儿童、在校学生的参保组织工作。,济南市,组织管理,2018/9/12,26,城镇居民基本医疗保险,发改、公安、民政、审计、统计、食品药品监督、物价、残联等部门，按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。 市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理、拨付以及对区医疗保险经办机构的业务指导。 区医疗保险经办机构负责本辖区城镇居民基本医疗保险费征收、医疗保险卡的办理、参保缴费记录和现金报销的待遇审核支付等工作。 街道(镇)劳动保障工作机构具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。,济南市,组织管理,2018/9/12,27,新型农
16、村合作医疗,济南市,2018/9/12,28,新型农村合作医疗,济南市,村卫生室门诊报销比例最低报5%，最高报20%，均无起付线，封顶线定在5080元； 乡镇卫生院门诊报销比例一般在15%25%，封顶线505000元； 县级医疗机构门诊一般按15%30%报销，封顶线同乡镇卫生院； 住院 住院报销根据医疗费的多少而有所不同 一般3000元以下报15%30%， 30005000元报20%35%， 500010000元报销20%40%， 10000元以上报销30%45%， 封顶线最低为5000元，最高为15380元，多数乡镇封顶线为10000元。,门诊,2018/9/12,29,新型农村合作医疗,济南市,县级住院及县级以上住院、门诊报销比例一般降低10%20%，封顶线与乡镇卫生院住院相同。,2018/9/12,
