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1、医疗和护理文件记录,护理学基础教研室 侯 萃,一、医疗和护理文件的记录和管理,一.记录的意义 .沟通 .研究 .教学 .考核 .法律,二.记录的原则 .及时 .准确 .完整 .简要 .清晰,医疗与护理文件的管理,(一)管理要求 (二)病历排列顺序 住院病历排列 出院(转院.死亡)病历排列,医疗与护理文件的书写,一 、体温单,体温单,(一)眉栏 1.蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日期等项目 2.红笔填写手术.分娩日期 (二)横线之间 红笔在横线之间相应时间栏内填写入院、转入.手术、分娩、出院、死亡时间,(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制: 、 2.脉搏曲线的绘制
2、符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制,(四)底栏 内容: 血压 体重 尿量 大便次数 出入量 其他等,二、医嘱单 医嘱：是医生根据病人病情的需要，拟定 的书面嘱咐，有医护人员共同完成。 医嘱单:是医生直接开写医嘱所用，也是 护士执行医嘱的依据。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、护理常 规、护理级别、饮食、体位、药物、 各种检查、治疗、术前准备和医生护 士的签名,（二）医嘱单,种类,长期医嘱,临时医嘱,备用医嘱,长期备用医嘱,临时备用医嘱,1.长期医嘱:有效时间在24h以上至医嘱停止 2.临时医嘱:有效时间在24h以内,有的需立即 执行,一般只执行一次 3.备用医
3、嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在24h以上,必要时用, 医生注明停止日期后方失效 临时备用医嘱(s.o.s):仅在医生开写时起12h内有效,必要时用,过期未执行则失效,(三)医嘱的处理 1.长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期和时间.护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、注射单、治疗单、饮食单等)，并在时间和医嘱之间划红色的钩为标记，在执行时间栏内注明时间并签全名,2.临时医嘱处理： 写在临时医嘱 栏内，护士在 执行后，必需 写上执行时间 并签全名,3.备用医嘱处理： (1)长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌 替啶50mg im q.6h prn,
4、护士每次执行后, 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供 下一班参考. (2)临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时未执行,则由护士用 红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字.,4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。,5.重整医嘱处理 医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱. 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用 红笔写“重整医嘱”,再将红线以上有效的长 期医嘱,按原日期、时间排列顺序抄于红线 下.抄录完毕须两人核对无误,并填写重整者 姓名. 当
5、病人手术.分娩.转科后,也需重整医嘱. 但红线下需写“术后医嘱”.“分娩后医嘱”.“转 入医嘱”,红线以上的医嘱自行停止.,(四)注意事项 1.医嘱必须经医生签名后方为有效,一般不 执行口头医嘱. 2.每班.每日核对,每周总查对并签名. 3.对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行. 4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在 交班记录上注明. 5.医嘱不得随意粘贴.涂改.,三、护理观察记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和 需严密观察病情者，需作好护理观察记 录，以便及时了解和全面掌握病人情 况，观察治疗或抢救后的效果。 (一)记录内容 生命体征、出入量、病情动态、护理 措施、药物治疗效果及反应
6、等。,(二)记录方法 1.蓝笔填写楣栏各项。 2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。 3.记录要及时、准确。 4.病情及处理栏内要详细记录并签名。 5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红 笔书写。 6.病人出院或死亡后，记录单应归入 档案保存。,四、病室报告 病室报告是有值班护士书写的书面交班 报告，其内容为值班期间病室的情况及病 人的病情动态变化。 (一) 交班内容 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院及转入病人 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治 疗的病人 4.手术病人 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人,（2）书写顺序 1.先用蓝笔填写楣栏部分 2.再填写离开病室的病人（出院
7、、转出、死 亡）、进入病人（入院、转入）、重点交 班病人（手术、分娩等）。 （3）书写要求 1.在巡视和了解病情的基础上书写 2.内容全面、真实、简要、重点突出 3.日间用蓝笔，夜间用红笔 4.先写姓名、床号、住院号、诊断，再简 要记录病情、治疗和护理 5.对新入院、转入、手术、分娩病人应注有 不同标记 6.签全名,练习题,李林，男，58岁，心胸外科，二病区，3号2床，住院号512168，于2010年12月28日11点30分入院，诊断为风湿性心脏病 二尖瓣狭窄，于2010年12月30日上午9时行第一次手术，2011年1月2日7时行第二次手术，2011年1月3日19点30分因抢救无效死亡。入院血压12.5/7.5kp,入院体重55kg,住院期间生命体征记录如下：,2010-12-28（口温） 无大便 2010-12-29(口温) 自行排便一次，灌肠后又排便一次,2010-12-30(腋温)：自行排便2次，术前血压13.5/7.8kp，术后血压12.8/7.0kp,2010-12-31（腋温）：中午12点重复测试体温无误，遵医嘱给予物理降温，半小时后测得的体温为38.8；排便1次,2011-1-1（腋温）:排便1次,2011-1-2（腋温）：7时手术，无大便,术前后血压分别为13.8/7.5kp,12.0/7.2kp,2011-1-3（肛温）：因抢救无效于今日19点30分死亡。,
