《新生儿坏死性小肠结肠炎治疗的矛盾与对策-崔其亮ppt培训课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新生儿坏死性小肠结肠炎治疗的矛盾与对策-崔其亮ppt培训课件（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,从先进科室到卓越科室,新生儿坏死性小肠结肠炎 治疗的矛盾与对策,儿科 崔其亮,概 述,新生儿常见而严重的胃肠道急症，也是肠穿孔和SIRS的主要原因之一 以胃肠道缺血坏死及常见并发症肠穿孔为其特征，是新生儿期死亡的主要原因之一 90%-95%发生在胎龄7d的早产儿(多发生在生后23周) 有约25%病例发生在生后1个月,危险因素,早产(脐血管置管、Apgar评分低、PDA) 肠道喂养与细菌定植 缺血后再灌注损伤 炎症介质作用 缩血管药物、换血治疗 其他疾病：红细胞增多症、多胎、先天性心脏病、心律失常等,病理学?,低氧, 酸中毒, 心输出量下降内脏缺血高渗喂养 粘膜水肿/溃疡肠道免疫力异常 细菌定
2、植肠壁感染扩散 门脉系统、淋巴系统气肿、门脉积气 内毒素释放肠道透壁坏死 败血症、DIC、休克穿孔,临床表现,突然发病: 足月儿或早产儿 急性灾难性病情恶化 呼吸困难 休克/酸中毒 腹胀明显 血培养阳性,潜在发病: 通常为早产儿 病情变化在1-2d 喂养不耐受 大便性状改变 间歇性腹胀 大便潜血(+),NEC的BELL分期,Bell分期(不同时期采取不同治疗措施) 期(可疑NEC)：体温不升，轻度腹胀，胃潴留，绿色或血性胃内容物，呕吐，大便潜血或直肠有鲜红血。X线见肠管扩张，轻度肠梗阻征(内科治疗、排查败血症) 期(确诊NEC)：除I期表现外，可有血便、呕血、腹胀加剧，肠鸣消失，腹部或有压痛，
3、轻度代酸，血小板减少。X线可见肠管僵直固定，肠壁积气，甚或门静脉积气(内科治疗) 期(重症NEC)：全身情况进行性恶化，频发呼吸暂停，持续酸中毒，低血压，腹膜炎，或有DIC、肠穿孔。X线可见腹水或气腹(外科手术治疗),NEC基本诊治方案,禁食 胃肠减压 抗生素使用 对症治疗 拔除脐血管置管 监测：生命体征、腹围、出入液量、胃肠道出血 实验室：生化、败血症指标等 影像学检查 手术治疗, ,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,NEC一般处理常规禁食与胃肠减压： 可疑病例2-3d 轻症10-14d 重症14-20d待腹胀消失，肠鸣恢复，大便潜血阴转，临床一般症状好转，开始恢复饮食,治疗矛盾与对策 禁食与喂养
4、,问题禁食多久？禁食后如何喂养？,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,可能降低发生NEC风险,延长肠外营养 肠管萎缩 院内感染 迟出院,经肠喂养,延迟经肠和经口喂养,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,Brotschi等多中心回顾性研究 对象：Bell分期期的保守治疗NEC患儿 分组：禁食5d组(n=17) 观察：并发症发生率 结果：急性期过后，短期禁食组有较低的并发症发生率，导管相关性败血症发生率明显降低,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively mana
5、ged stage II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J. Perinat. Med.2009, 37:701-705,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,不同禁食期的并发症,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis i
6、s associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J. Perinat. Med.2009, 37:701-705,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.Enteral feeding for very low birth weight infants:reducing the risk of necrotising enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,不同方法经肠喂养和发生NEC的风险,治疗
7、矛盾与对策 禁食与喂养,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.Enteral feeding for very low birth weight infants:reducing the risk of necrotising enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,VLBW喂配方奶与人乳发生NEC的风险比较,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,治疗矛盾与对策 禁食与喂养,策略禁食时间尽可能缩短母乳喂养为佳适量喂养缓慢加奶：增加量5d 方法 接受初始经验性抗生素治疗，疗程中位
8、数5d(1-36d) 2147例(53%)接受延长经验性抗生素治疗 结果 生后3d内初次培养结果为无菌 延长经验性应用抗生素治疗可能增加NEC或死亡的风险(校正多变量分析) 建议：谨慎使用延迟疗法,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,初始经验性抗生素治疗天数,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,初始抗生素疗程及接受延迟经验治疗的婴儿比例与NEC或死亡的结果,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,抗生素疗程与NEC或死亡的关系,Co
9、tton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,抗菌素应用,生后7d内气管插管婴儿抗菌素疗程与NEC或死亡的多元回归分析,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:5866,中国细菌耐药性监测(CHINET,2010),上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院,广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院,伤口脓液（5.2）,无菌体液（4.0）,生殖道分泌物（1.7）,粪便标本（1.2）,脑脊液（1.0）,其他
10、（8.2）,尿液标本 （19.9）,血液标本 （11.9）,呼吸道标本 （46.9）,临床分离菌在各类标本的分布(CHINET,2010),G-菌种分布(CHINET,2010),G+菌种分布(CHINET,2010),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌种构成(1274株),9225株大肠埃希菌耐药率 (CHINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌种构成(1274株),5529株克雷伯菌属耐药率 (CHINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),G-杆菌构成(1958株),呼吸道标本菌种构成(1274株),5080株铜绿假单胞菌耐药率 (C
11、HINET,2010),抗菌药物,耐药率(%),新生儿NI病原学特点,G-杆菌多见，最常见克雷伯菌，其次大肠菌、铜绿菌、不动杆菌等 Hoexter等(2002)：总结一组新生儿感染病原菌12年资料，克雷伯菌占NI病原菌15.2% 深圳市人民医院(2003)：81例NI肺炎患儿，31例(38.27%)检出产ESBL菌34株，其中克雷伯菌58.82%(20/34)；对亚胺培南普遍敏感，对三代头孢等普遍耐药 中山一院(2004)：22例培养阳性患儿检出病原菌107株，G-杆菌97株(87.9%)，G+球菌13株(12.1%)。G-杆菌以克雷伯菌最常见；产ESBL菌株60%(24/40)；G-杆菌对青
12、霉素类、头孢类耐药率均高(44.6%-79.5%),新生儿败血症细菌学特点,药物敏感率70%：万古(96.18%)、利福平(75.19%)、阿米卡星(75.17%)、亚胺培南.(7513%)、环丙沙星(7313%) G-菌对亚胺培南最敏感(92.19%)，G+菌对万古最敏感(96.18%) ESBL菌共602株(70.19%)，产酶率依次为肺炎克雷伯75.17%、大肠埃希65.16%、产酸克雷伯63.16%,古锐:中国实用儿科杂志,2007,22(1),细菌耐药问题,超广谱-内酰胺酶(extend spectrum- lactamase,ESBLs) 头孢菌素酶(AmpC酶) 其他酶机制,吴茜
13、:中华妇幼保健临床医学杂志,2008,4:(2).,ESBL与产ESBL菌1,ESBL：对-内酰胺酶类抗生素(三代头孢、氨曲南等)具较强水解作用的酶，主要由肠杆菌科细菌产生 产ESBL菌多重耐药：质粒中ESBL基因编码与其他耐药基因联结，或除携带ESBL耐药基因质粒外还带有其他耐药基因 耐药性传播与扩散：在同种或异种菌通过质粒的介导(接合、转化、转导)而致细菌耐药性传播与扩散 广谱抗菌药滥用细菌间质粒介导耐药产ESBLs菌,ESBL与产ESBL菌2,产ESBL菌：携带耐药质粒菌种 常见产ESBL菌：克雷伯菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌等 复旦儿科医院(2002)：分别为70%、66.7%、64.3%
14、 中山一院(2003)：早产儿(73.1%)，呼吸道(61.5%) Paterson等(2004)：既往使用头孢类与使用碳青霉烯类抗生素出现ESBL肺炎克雷伯菌感染危险之比为3.9:1.5 克雷伯菌对大部分头孢、青霉素类耐药，产ESBL菌多为多重耐药,ESBL与产ESBL菌3,ESBL： G-需氧菌产生 多为质粒介导 灭活青霉素、头孢、单环-内酰胺类 可被克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦抑制 通常不灭活碳青霉烯、头霉素类 同一菌株中可产不同型质粒酶,易感ESBL阳性菌因素： ICU 儿科：特别是早产儿 血液科 应用广谱抗生素：尤其是三代头孢 侵入性操作：机械通气等 长期或预防性使用抗生素史 长期住院
15、,临床研究证明ESBL死亡率更高：40% vs 18%,ESBL与产ESBL菌4,ESBL(+)菌株的治疗建议 加酶抑制剂复合药：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦 头霉素类：头孢美唑、头孢米诺 严重感染碳青霉烯类：美罗培南、亚胺培南头孢吡肟、头孢他啶体外显示敏感国外证明头孢吡肟疗效和细菌清除率80% 喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 联合氨基糖苷类：阿米卡星,62,AmpC酶与产AmpC酶菌1,AmpC酶水解：青霉素、头霉素、1-3代头孢、单环类、加酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦等) 分类： 按产生方式：诱导高产酶、持续高产酶、持续低产酶 按作用原理：诱导型、结构型、质粒型 发生率：有结果显示30-50%肠杆菌属产AmpC酶 国内监测(2004)：17% 常见于G-杆菌：阴沟、枸橼酸杆菌占的比例越来越高，有的医院排名在第6、7位,
