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1、,重症急症胰腺炎患者的护理,辽宁医学院附属第一医院 消化二科,临 床 病 例,患者男性,70岁,于10天前无明显诱因出现腹部轻度隐痛,部分不详,无恶心、呕吐、腹胀等不适。后症状逐渐加重,出现腹部疼痛加剧,波及全腹、,伴有恶心、呕吐,56次天,为胃内容物及胆汁,量多,呕吐后疼痛无缓解。有腹胀、低热,在当地医院予禁食、补液、抑酸等对症支持治疗无明显好转,2天前开始出现间断低热,体温最高达38.3,血象升高,急诊以“重症急性胰腺炎”收入院。患者有胆结石病史20年。,急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤临床以急性上腹痛及血淀粉
2、酶或脂肪酶增高为特点多数患者病情轻,预后好;少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症,死亡率高,概 述,胰 腺 的 解 剖,胆总管,胰管,十二指肠大乳头,胰头,胰体,胰尾,(Acute Pancreatitis),急性胰腺炎(acute pancreatitis)多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点多数患者病情轻,预后好;少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症,死亡率高,概 述,病因和发病机制,急性胰腺炎,胰液引流不畅,胆道疾病 胰管阻塞 十二指肠降段疾病,胰液分泌增多,酒精中毒,手术 创伤 感染 药物 代谢障碍
3、血液循环,胰腺损伤,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体 激活凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠道屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,临 床 表 现,轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛,较剧烈,多位于左上腹、甚至全腹,部分患者腹痛向背部放射病初可有恶心、呕吐、轻度发热常见体征:中上腹压痛、肠鸣音减少,轻度脱水貌,临 床 表 现,重
4、症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重,出现多器官功能障碍症状和局部并发症,腹膜炎三联征 麻痹性肠梗阻 腹水征(血性,淀粉酶升高) Grey-Turner征:两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色 Cullen征:脐周围皮肤青紫 腹部触及包块:脓肿或假囊肿 黄疸:早期阻塞中晚期肝衰竭 手足搐搦:(低钙血症),SAP病理生理改变与相应的临床表现,APACHE 评分系统,APACHE 评分系统,临 床 表 现,中度重症急性胰腺炎(modertely severe acute pancreatitis,MSAP)临床表现介于MAP和SAP之间,器官功
5、能衰竭多在48小时内恢复,恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症,临 床 表 现,任何器官评分2分可定义为存在器官功能衰竭,临床表现-胰腺局部并发症,胰瘘 急性胰腺炎胰管破裂,胰液从胰管漏出7天胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺假性囊肿常在病程 4周左右形成,初期为液体积聚,无明显囊壁,此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁囊内无菌生长,含胰酶多位于胰体尾部,大小不一,形态多样,几毫米至几十厘米,容积10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状囊肿5cm,6周内约50%可自行吸收,穿破可致胰性腹水,临床表现-
6、胰腺局部并发症,胰腺脓肿重症胰腺炎起病 23周后,胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继发感染而形成脓肿.临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良和中毒症状,临床表现-胰腺局部并发症,左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,继而脾大,胃底静脉曲张,破裂后可发生致命性大出血,病 史 回 顾入院时,1.诊疗情况 入院后查体:体温37.51脉搏104次分、血压10762mmHg、呼吸22次分。 2.神志清楚,精神萎靡,被动体位,消瘦(体重较发病前下降约3Kg),体力差,乏力2 3.入院当天护着主诉左下腹疼痛,伴阵发性加重,向左背部放射,逐渐发展为全腹疼痛3 4.恶心、呕吐6次,为胃内容
7、物及胆汁,量多,约150ml4 。 5.住院后患者白细胞WBC14.81x109L,中性分叶粒细胞13.42109L,血淀粉酶AMYL 3808UL,脂肪酶LIPA5577UL,丙氨酸氨基转移酶ALT305U/l,天冬氨酸氨基转移酶AST519U/l,碱性磷酸酶ALP118U/L,-谷氨酰转肽酶GGT185U/L,总胆红素TBIL113.1mol/L,结合胆红素Bc30.8mol/L,未结合胆红素72.4mol/L,空腹血糖13.1mmol/L,钾3.28mmol/L,氯89.4mmol/L,钙1.85mmol/L,磷0.89mmol/L。血气分析示:Ph7.308,PaO240mmHg,Pa
8、CO260mmHg5。 6.心电图示窦性心律、T波改变。急诊腹部平片示:下腹部见哨兵袢及肠麻痹征象6。大小便正常。,发热,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,由于胰腺大量炎性渗出,以至胰腺的坏死和局限性脓肿等 ,可出现不同程度的体温升高若为轻型胰腺炎一般体温在 39oC以内,35天即可下降。而重型胰腺炎,则体温常在 3940oC,常出现谵妄,持续数周不退,并出现毒血症的表现,本病例中患者白细胞有升高,同时有发热,这显示患者有细菌感 染,提示我们护理上要给予患者生活护理、对症护理及密切观察患者热型变化,如持续高热不退则警惕患者病情加
9、重,及时处理。,思维提示,思维提示,营养不良,通常指的是起因于摄入不足、吸收不良 或过度损耗营养素所造成的营养不足。,本病例中患者表现为精神差,消瘦,体重下降 明显,纳差,进食少,水、电解质平衡紊乱,患者精神状态差,应注意多陪护患者,注意安全及活动无耐 力,警惕患者出现跌倒事件,同时注重患者的营养支持及指导。,思维提示,腹痛,重症急性胰腺炎的主要表现及首发症状,常突然起病,程度轻 重不一,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈持续性,可有阵 发性加剧,不能为一般胃肠解痉药缓解,进食可加剧疼痛;部位 多在中上腹,可向腰背部呈带状放射,取弯腰抱膝位可减轻疼 痛,严重者可向全腹发展,本病例中患者诉左下腹
10、疼痛,伴阵发性加重,向左背部放射,逐 展为全腹疼痛。腹痛性质、部位以及生命体征的变化,可以帮助了解病情的进展情况,如腹痛性质突然改变,应警惕是否发生肠梗阻、肠麻痹、胰腺穿孔 等并发症,思维提示,体液不足,由于疾病原因病人出现恶心、呕吐为内容物及胆汁多天容物及胆汁 多天,不能进食,摄入不足及损失增加,导致患 者出现体液不足及 电解质紊乱。,该患者表现为急性病容,脸色苍白,精神状态差,体重下降2.53 kg,钾3.28mmol/L、氯89.4mmol/L、钙1.85mmol/L、磷0.89mmol/L。 本病例患者精神及血象中的指标的变化,可以帮助了解病情变化,如患者精神长期萎靡不振,有休克面容,
11、同时伴有血象等改变,应 警惕急性肾衰等并发症的发生,思维提示,气体交换受损,胰腺组织的损伤引起多脏器损害,成为急性胰腺炎的多种并发症和致死原 因。同时由于胰液外溢和血管损害,导致病人可有化学性腹水 腹水、胸 水和心包积液,并易继发细菌感染,同时会出现各个器官损害及衰竭,本病例中患者表现为急性病容,脉搏104次/分,呼吸22次/分,主诉胸闷、气 促、乏 力。血气分析示:pH7.308,PaO240mmHg,PaCO260 mmHg。 应给予吸氧,床边心电监护,及密切观察患者生命体征及血氧等情况变化,警惕患者出现急性呼吸窘迫综合征等并发症。,思维提示,急性胰腺炎诊断标准,患者有剧烈而持续的上腹部疼
12、痛,恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛,但无腹肌紧张,同时有血清淀粉酶和 (或)尿淀粉 酶显著升高,排除其他急腹症者,即可以诊断,重症急性胰腺炎除具备轻症急性胰腺炎的症状,且具有局部 并发症(胰腺坏死、假性囊肿、脓肿)和(或)器官衰竭。,如何进行护理评估?,患者为一老年男性,有胆结石病史,有显著全腹痛伴压痛反跳痛,恶心,呕吐胃内容物、胆汁及腹胀等急性胰腺炎的典型消化系统表现及纳差等其他症状。同时出现了精神差、衰弱、乏力、消瘦、发热、呼吸急促、血氧饱和度低及水和电解质平衡状态紊乱等全身表现。,生命体征平稳,水电解质平衡,获得足够的水分和热量,护理措施,护理目标,嘱患者卧床休息,暂禁食,呕吐时头偏向
13、一侧,以防误吸,建立输液通道,快速补液,维持生命体征稳定,注意观察呕吐物的量及性质,行胃肠减压,同时观察和记录引流量及性质,动态观察液体平衡状态,准确记录24小时出入量,作为补液依据。,护理问题,体液不足,护理目标,护理措施,护理问题,疼痛,使患者腹痛程度逐渐减轻,腹痛次数减少,腹痛剧烈时绝对卧床休息,协助患者取弯腰、屈膝卧位,以减轻疼痛。疼痛时防坠床,确保安全。,禁饮食和胃肠减压,以减轻腹痛,做好口腔护理。,指导患者采用非药物性缓解疼痛的方法如指导式想象、深呼吸、冥想、音乐疗法等,必要时遵医嘱给予镇痛药物。,关心、安慰患者,消除患者的紧张情绪。注意腹部保暖,护理问题,护理目标,护理措施,发热
14、,及时观察患者的体温情况,使体温逐渐恢复正常。,休息:高热时体能消耗较快,应注意卧床休息,补充足够的营养和水分,遵医嘱给予患者物理降温,药物降温,密切观察患者病情变化及疗效,保持口腔清洁,做好皮肤护理,护理问题,护理目标,护理措施,营养不良,保证各种营养物质的摄入,改善营养状况。,指导患者遵循总的饮食原则:多数病人禁食禁饮13天,说明禁食的重要性,必要时给予患者胃肠减压。,建立至少两条静脉通道,保证患者的肠外营养治疗顺利。,病情缓解后给予无脂肪低蛋白的流食,病情稳定后,给予低脂肪半流质食物,坚持少量多餐原则。,定期检测患者各项营养状况指标如血色素、白蛋白、体重、皮脂等情况的变化。,跌倒危险,护
15、理目标,保证患者安全,促进活动耐力恢复,防止跌倒的发生。,护 理 问 题,气体交换受损,护理目标,患者呼吸困难减轻,呼吸频率减慢,心律减慢,活动耐力增加,减少并发症发生,护 理 问 题,1、诊疗情况 入院期间患者均有发热,其体温一直为间断低热和中度热,并有胸闷、气促、头昏、心慌、咽部疼痛及四肢端湿冷苍白,恶心、呕吐少许胆汁等症状。 住院第2天时,体温高达39.0,给予物理降温和化学药物降温。 住院第3天血生化结果示:空腹血糖10.5mmol/L、钾3.28 mmol/L、氯80 mmol/L、钙1.70 mmol/L、钠130 mmol/L、血气分析示:pH 7.32、PaO241mmHg、P
16、aCO270mmHg7。 入院后予患者床边心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、营养补液、制酸、抗炎、善宁及抗休克及护肾利尿治疗等对症处理8。 严密观察患者病情变化,予每日查血常规,急诊生化组合检查,急诊血浆胰腺炎检查,肝代谢、肝功能组合检查及血气分析等动态观察患者病情变化。入院后患者仍诉有全腹部持续疼痛,伴左背部放射痛,难以忍受,每次需用止痛剂方能缓解9。,病 史 回 顾住院时,病 史 回 顾住院时,入院第3天行全腹CT检查示重症急性胰腺炎,可见胰腺弥漫增大,轮廓与周围边界模糊不清,坏死区成低音图像,并发胰腺假性囊肿,在内镜引导下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管。入院第20天,患者病情较前缓解,为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩,在患者肛门排气及大便通畅情况下通过鼻空肠馆给予肠内营养10。 患者分别于入院第25、30、34天在B超指导下行胰腺假性囊肿穿刺术11。 外接负压引流瓶,分别引流出血性、血性脓液液体。诊断明确为:重症急性胰腺炎。患者知晓诊断结果,由于病情重,担心预后,产生了焦虑、恐惧心理12,