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1、护理文书书写中存在的问题及应对措施,案例1：某患者因不适住院，次日晨护士第一次为患者静滴“盐酸莫西沙星注射液”后出现寒颤等症状，下午再次为患者静滴该药后出现抽搐、喘憋加重并伴有意识模糊，第三次使用该药后患者死亡。患者家属将医院告上法庭，家属认为：使用抗生素出现不良反应就不应该再次使用，医院有伪造签名、重新誊写护理记录单等情形，法院认为：因病例存在不完之处，造成鉴定障碍，判决医院承担患方各项损失64万余元。,案例2：某住院患者体温39，护士通知医生，医生口头医嘱注射安痛定3ML，护士执行了口头医嘱，当注射发生严重过敏反应后，医生不承认有过此口头医嘱，最后，护士承担责任。,一、护理文书护理文书是指
2、护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室交班报告等，根据医疗事故处理条例规定，三测单、医嘱单、护理记录单属于患者复印或复制资料的范围。,二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、护理文书由注册护士书写，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。3、每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院 病历号、页码、页码设置于表格底部居中。,4、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程
3、中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在划线的错字上方签全名，并应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,6、护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。,8、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。9、对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意
4、书。10、为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流，护理记录应与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。,三、护理文书书写内容及相关要求： （一）入院告知书书写要求：入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。,2、入院告知书由告知人和被告知人双方签名后，放入病历中归档保存。,（二）三测单书写要求：三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。,1、三测单楣栏及底栏要求填写完整。2、版面整洁，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致
5、，卷面清洁。,3、入院日期，格式为“年-月-日”。例：20110120，日期栏每页第一日填写“月-日”，其余6天只需填写日。如遇新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日”。4、术后天数：手术当天用红笔在40以上相应时间栏内填写“手术”次日开始记数，连续填写7天，如在7天内行第2次手术，则在手术,当天用红笔在40以上相应时间栏内写“手术2”，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。5、40线上一律用红笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均要写出具体时间，精确到分钟。转科时间由转入科室填写。,6、体温符号：口温以篮“”
6、表示，腋温以篮“”表示，肛温以篮 “”表示。每小格为0.1 .7、患者擅自外出或拒测三测者，三测单上不绘制，相邻两次记录不连线。,8、高热物理降温，30分钟后测量体温，以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连。体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示。 “”占2-3小格。患者因故外出，回房后补测的体温记录在相应时间栏内。,9、脉搏：脉搏以红点表示，每小格为2次/分，心率用红圈“”表示。体温与脉搏重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线连接。 10、呼吸次数用黑墨水笔以数字记录，相临两次上下错
7、开，第一次呼吸应当记录在上方。,使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间内呼吸格用黑笔划“R”，上下交错。11、体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，新病人一天三次， 分别绘制在6时、14时、18时；观察病人一天四次，分别绘制在6时、10时、14时、18时，7岁以下的患儿一般情况下可只记录体温。,12、血压：新入院患者当天应测量并记录，以后应根据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。13、体重：新入院患者当天应测量体重并记录，以后应根据病情及医嘱测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。,14、大便：每24小时填写一次，用数字表示，灌肠后
8、大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示 灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无大便；1 ，1/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次；大便失禁、肠瘘均用“”表示。人工肛门用“”表示。,15、小便：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿管引流出尿液也用“+”表示。16、有药物过敏史，应在三测单首页相应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。,（三）临时医嘱：是医生根据患者病情需要开立的有效时间在 24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。,1、医嘱由医生直接书写到医嘱单上。2、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。3
9、、输血及血液制品需两人核对后方可执行，并由两人签名。,4、医嘱取消时，医师在需取消的医嘱上用红笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红笔签全名。5、今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间为通知患者的时间。,6、要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。（签执行时间时请注意）。7、临时备用的“sos”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并在签名栏内签名。,8、各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红笔记录“（+）”；阴性结果用蓝笔记录“（）”；执行时间栏内签做皮试时间。9、因故（如缺
10、药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。,（四）长期医嘱单：是医生根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱，长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。,1、长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。 2、开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该医嘱护士应签名。,（五）、患者入院首次护理记录单及出院指导：为减少护理人员的护理记录，简化护理书写，现已取消一般患者护理记录单，使用表格式患者入院首次护理记录及出院指导单。,1、入院患者首次护理记录单应由护士在本班完成。2
11、、入院患者首次护理记录单填写要求无漏项，楣栏填写完整，评估后应在所选项目前的方格内以“”表示。3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称。,（六）护理记录单：1、适用范围及要求：护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，有监测项目的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。有医嘱需观察的项目必须如实记录。病危患者每班记录1次，病重患者每天至少记录1次，重点强调患者病情变化随时记录。,2、相关栏目填写说明：（1）楣栏：内容包括姓名、科室、床号、住院号、页码。（2）日期：记录为“月日”，时间：具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年月日”。（3）病情：根据医嘱填写“危”或“重”
12、,（4）生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度直接填写测得的数值，不需写单位。（5）意识：根据患者的意识状态填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷谵妄。（6）瞳孔：观察大小和对光反射。,（7）出入量：入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量：包括大小便、呕吐物、引流物等。出入量总结：在入量项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结” 总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，将总出入量记录在体温单的相应栏内。,（8）皮肤：可填写完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录破损的部位、范围、深度、局部处理及效果和皮肤护理的实施情况。
13、 （9）卧位：可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。,（10）病情观察及措施：简要、客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。病危的患者至少每班记录1次，医嘱病重的患者至少每天记录1次，病情变化随时记录。记录应体现专科护理特点。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、回病房时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。危重病人抢救时应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,案例3：患者，男，34岁，因车祸致伤1小时入急诊科，入科后立即予心电监护、吸氧、输液等处理，心电示波心率84次/分，血压78/45hg.虽经积极抢救终因失血性休克死亡。因心电监护心率
14、与症状不符，医师听诊心率124次/分，与护士沟通后，护士更改护理记录，将心率次数涂黑，再写成124次/分。患者死亡后，家属状告护士涂改病历，要求赔偿。,（七）交班报告的书写要求： 交班报告是值班护士对本病室患者的动态及需要交待事宜的交班索引。1、交班报告填写时间应在各班下班前完成。2、一律使用蓝笔书写，不得涂改，书写者签全名。,1、交班报告填写时间应在各班下班前完成。2、一律使用蓝笔书写，不得涂改，书写者签全名。3、准确填写交班日期、本班患者动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明。,4、续页书写时，应在前页的日期上方注明“转下页”，并在续页上填写日期。5、书写患者动态时依项目顺序并按床号排列，其顺
15、序如下：1）出院；2）转出；3）死亡；4）入院；5）转入；6）手术； 7）分娩；8）病危；9）病重；10）压疮、跌倒高危。,6、若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。7、上述第（1）（7）项要填写时间，其中第（6）项填写手术患者回病房的时间。手术暂未回时，在“特殊交班栏”说明。8、“特殊交班”是值班护士用来交待有关事项的书面提示，要求语句简单明了，如“发热”“外出”等。,9、书写患者动态时白班、晚班、夜班之间空1行。10、晨会交班护士长检查交班报告并签全名。,(八)相关专科护理记录：1、产科护理记录单 ：包括产前、产时、产后的相关记录。（1）产前护理记录：血
16、压：每日1次或遵医嘱。胎心音：每4小时1次或遵医嘱。胎动计数：每日3次。有特殊病情变化随时记录。,（2）产时护理记录：血压、脉搏：每4-6小时1次或遵医嘱。宫缩：每1小时观察记录1次。胎心音：潜伏期每1-2小时测听记录1次，活跃期每1小时1次，宫缩频繁时每15-30分钟1次 。阴道指检或肛门指检 ：潜伏期每2-4小时检查记录1次，活跃期每1-2小时1次。产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需记录血压。,产妇上产床后每5-10分钟测听胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测）。产妇出产房需记录血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状况、会阴伤口情况、膀胱是否充盈。（3）产后护理记录： 1）自然分娩产妇产后护理记录：血压、脉搏，产后2小时内每半小时记录1次，产房到产后区交接记录1次或遵医嘱。子宫收缩状况、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有无渗血与红肿：产后2小时内,
