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1、慢性心力衰竭 2009最新进展,浙江大学医学院附属第二医院 周 颖(13989837227),心衰指南,慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2002年慢性心力衰竭诊断治疗指南 2007年ESC 心衰指南 2001年 ( 2005年修订)ACC/AHA 心衰指南 2001年 ( 2005年修订)美国 ACC/AHA心衰诊断与治疗指南 2009年,定义:慢性心力衰竭,慢性心力衰竭CHF 是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段。是一种进行性疾病 ， 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展（self perpetuating）。 中国 CHF 的流行病学 我国心衰患病率为 0
2、.9；心衰患者为400万。 心衰死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%美国的HF患者约有500万，每年新增55万,心衰病理生理学,三个阶段学说 4050年代 液体潴留学说 6070年代 泵功能障碍学说 8090年代 神经激素异常学说,心室重构,分子和细胞机制: 心肌细胞肥大、凋亡 胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质变化,临床表现：心肌重量增加心室容量增加心室球状改变,心室重构 心力衰竭的基本机制,心室重构的介导因素,介导因素: 神经激素： 去甲肾上腺素（ NE ） 血管紧张素II（Ang II） 醛固酮 ( Aldo ) 细胞因子： 内皮素 ( ET ) 肿瘤坏死因子 ( T
3、NF ),RAAS-KKS,AI,S N S,交感的激活（NE）,AII,醛固酮,缓激肽,心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常 心肌坏死 纤维化,心室重构,卡维地洛,ACEI,ARB,1受体,2受体,受体,1-B,-B,醛固酮拮抗剂,临床评估,收缩性心力衰竭的临床表现为：（ 1 ）左心室增大、左心室收缩末期容量增加 及 LVEF = 40; （ 2 ）基础心脏病的病史、症状及体征; （ 3 ）有或无呼吸困难和液体潴留等症状。,评估方法,病史及体格检查 心超 二维+Doppler 核素检查X线胸像 心电图 冠状动脉造影 负荷试验 心肌活检 磁共振成像,心衰常规评估方法： 当左室功能降低时，BNP/NT
4、-proBNP的血浓度升高。不推荐除钠肽以外的神经内分泌激素用于评估心衰。,心脏同步性评估：ECG /UCG,N末端片段BNP,NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，比BNP半衰期更长、更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍,NT - proBNP,NT-proBNP 300pg/ml，排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后 NT-proBNP200pg/ml， 预后良好,心功
5、能不全程度评估：运动耐量,NYHA心功能分级6 min 步行试验I级： 日常活动无心力衰竭症状 II级： 日常活动出现心力衰竭症状 III级：低于日常活动出现心力衰竭症状 VI级：在休息时出现心力衰竭症状。,6 min 步行试验,简单易行、安全方便。在平直走廊行走，测定 6min 的步行距离评定运动耐量、心功能、疗效及预后重度 150m 中度 150425m 轻度 426550m,心功能不全程度评估：液体潴留,液体潴留对决定利尿剂十分重要， 短期体重，液体潴留可靠指标， 应每天测量体重，并作详细记录， 显性水肿，体重10%。,心力衰竭的阶段划分,阶段A 前心衰阶段 阶段B 前临床心衰阶段 I
6、级 阶段C 临床心衰阶段 II III IV级 阶段D 难治性终末期心衰阶段 IV级,预后预测因子,最有意义的预后预测因子LVEF降低 NYHA心功能分级情况恶化 低钠血症的程度 最大运动氧耗量降低 12导联心电图QRS波增宽 慢性低血压 静息时心动过速 肾功能不全 BNP/NT-proBNP 对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重,慢性心力衰竭非药物治疗,呼吸机正压通气 ICU 主动脉内气囊反搏 体外反搏 连续性血液净化技术 肾科 干细胞移植 左室辅助装置和心脏移植 外科CRT 心脏再同步治疗 ICD 植入式复律除颤器,心衰的药物治疗-联合用药,常规 药物利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂 地高
7、辛 （第四类药物）,其他 药物 醛固酮拮抗剂 肼苯哒嗪和硝酸酯类正性肌力药静脉应用,应用指征,NYHA,I,II,III,IV,激动剂 磷酸二酯酶抑制剂,急诊短时,地高辛,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI (ARB),醛固酮拮抗剂,A,B,D,C,阶段划分,常规治疗适应证,ACE抑制剂 /ARB全部心衰患者，除非有禁忌证利尿剂有液体滁留的全部心衰患者受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌证 地高辛 为缓解症状时加用 醛固酮受体拮抗剂 可应用于重度心衰患者,Braunwald &BristowCirculation 2000,血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI逆转心室肥厚, 是心衰治
8、疗的基石。,ACEI治疗心衰的临床试验总结,ACEIs是治疗心衰的药物中研究最为广泛的一类药， 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF20个应用受体阻滞剂治疗心衰的临床试验；10000例心衰，所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF3545%，在利尿剂和ACE抑制剂基础上加用。结果： 改善临床症状； 对轻、中、重度心衰有效，使死亡的危险性下降 36%。,受体阻滞剂剂量,-受体阻滞剂临床应用共识,ACEI/ARB 基础上加用，疗效显著。 如不能耐受大剂量，较小剂量长期治疗有效。 起始剂量与靶剂量，受体上调过程 36 月。 心率快越适用（84
9、次/分）。 以用药后的清晨静息心率5560为达到目标剂量或最大耐受量。 急性心衰不适用。,病情稳定的全部心衰患者 NYHA II,III 级 ; 除非有禁忌证 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的 NYHA IV 级心衰患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 近期心肌梗死的患者,受体阻滞剂,受体阻滞剂 指南评价,使用率低 剂量小 用法不规范 时机 种类 安全性 评估方法的把握?,利尿剂,所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都应使用利尿剂。 利尿剂应与 ACEI/ARB、 阻滞剂合用。 合理使用利尿剂是成功治疗心衰的基石。 尚无心衰患者长期使用利尿剂治疗的研究。 利尿剂以最小有效量维持
10、。 利尿剂剂量太小可能会引起体液潴留 。,袢利尿剂与噻嗪类,袢利尿剂是大多数心衰患者优先选择的利尿剂。噻嗪类更适用于合并高血压、轻度液体潴留的HF患者，有更持久的抗高血压作用。,对利尿剂反应不佳的对策,换用静脉注射或肌肉注射。 两种利尿药物合用。 短期使用增加肾血流量的药物， 如多巴胺静脉应用 。,地 高 辛,洋地黄类制剂1785年用于临床，至今口服制剂主要是地高辛。,剂 量,起始及维持剂量为 0.25 mg/d-0.125mg/d 更高剂量很少应用。 极快房颤心室率可能短期加量。 老年或肾功能降低者，剂量减半。,洋地黄中毒诊断,症状，心电图，血浓度升高 提示中毒。 地高辛浓度 12 ng/m
11、l 是治疗范围，高于或低于此范围不一定肯定或否定中毒。 低血钾/镁有参考价值。 合用醛固酮拮抗剂，奎尼丁， 维拉帕米，普罗帕酮可升高血清浓度，导致中毒。,洋地黄临床应用共识,地高辛可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不推荐应用于NYHA I 级患者。 已用地高辛而未用ACEI/ARB或-B控制症状前，不宜撤去地高辛。 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好、不良反应主要见于大剂量时。,RALES研究,1663例严重心衰患者( NYHA IV）：螺内酯+常规治疗 (n=822)安慰剂+常规治疗 (n=841) 结果：总死亡率：危险性降低 27%心源
12、性死亡率：危险性降低 31%心衰加重的住院率：危险性降低 36%,醛固酮受体拮抗剂,RALES研究表明，醛固酮受体拮抗剂可降低重度心衰患者的死亡率，因而对进行性心衰患者可考虑应用。,轻中度心衰,对一些轻中度心衰患者，在试验襻利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂是合理的。在没有襻利尿剂治疗的情况下，醛固酮拮抗剂治疗的安全性和有效性还没有被证明。 目前不建议慢性心衰患者在没有合用其他利尿剂的情况下使用醛固酮拮抗剂。,螺内酯剂量,螺内酯起始剂量10 mg天。 螺内酯最大剂量为20 mg天，可隔日给予。 应同时使用襻利尿剂。 同时使用大剂量ACEI可增加高钾血症的危险。,正性肌力药,-受体激动剂 和磷酸二脂酶抑制剂 不能改变发生心衰的原因。 可能进一步使心肌细胞丧失。 可能导致房性或室性心律失常而致命。 加快窦性心率，心室收缩及动脉血压，均可增加氧耗量而加重心脏病。 加剧神经激素异常。 短时急诊应用，小剂量安全。,正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药; 对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用35天; 推荐剂量：多巴胺/多巴酚丁胺：25ug/ kg/ min；,
