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1、神经内科常见疾病 与情感障碍,姜凤英首都医科大学宣武医院神经内科,脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗,内容提要,脑血管病与抑郁障碍,（一）情绪与卒中情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风”前数月内有明显的情绪问题；Adler等（1971）对35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强10。,脑血管病与抑郁障碍,（二）“劳碌”型行为类型与脑
2、血管病“劳碌”型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但“劳碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。“劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒无望失靠羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。Goetz等（1992）在一项回顾性研究中10，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为”。,脑血管病与抑郁障碍,（三）卒中后抑郁11 定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。 在DSM-
3、中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。,脑血管病与抑郁障碍,1卒中后抑郁的发病率卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能“提高”量表评分。,脑血管病与抑郁障碍,卒中后抑郁的发病率随卒中后的时
4、间变化趋势：14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下：重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率937%，但是，即使在卒中后13年内，其发病率仍然很高。轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%70%，多数报道为40%50%12。,脑血管病与抑郁障碍,北京市科委科委资助的一项课题研究13，以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%）。在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性
5、抑郁，大多可自然缓解。此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率21%28%，创伤后应激障碍发病率10%，是普通人群510倍的发病率11。,脑血管病与抑郁障碍,2卒中后抑郁的病因病理学11尽管DSM-分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下表。卒中后抑郁的生物学机制证据,脑血管病与抑郁障碍,脑血管病与抑郁障碍,值得指出的是：功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物
6、-心理-社会医学模式相一致；目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程之慢性化更显著；在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。,脑血管病与抑郁障碍,国内的研究结论13也相似：卒中后抑郁的发生是多因素共同作用的结果；有显著意义的6个因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。,脑血管病与抑郁障碍,3卒中后抑郁的生物学治疗11 使用三环类（TCAs）和5-HT再摄取抑制剂 （SS
7、RIS）抗抑郁药物治疗卒中后抑郁有效； 有效者60%，目前还没有证据显示哪一种特异药 物明显优于其它药物； 卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药； 现有证据提示在卒中患者中使用精神兴奋剂是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用； 电休克治疗对卒中后抑郁治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论； 对卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行。,脑血管病与抑郁障碍,注意识别卒中病人的抑郁和精神障碍国际卒中学会主席Bogousslavsky博士（2004），在“卒中后病人的抑郁和精神障碍”的报告中说，卒中对病人的情感和行为可能产生影响，其表现为抑郁、假性抑郁（焦虑、冷漠等）、躁狂症和精
8、神病。,脑血管病与抑郁障碍,早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣病人有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤病人86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。,脑血管病与抑郁障碍,抑郁的诊断，在下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。卒中后抑郁的特点有易动感情、无负罪感，自杀者少。与卒中后抑郁相关的因素包括：卒中的严重程度、卒中脑损害的范围
9、、认知力和功能转归，而卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。,脑血管病与抑郁障碍 阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁 癫痫中的抑郁 帕金森氏病与抑郁 头痛、头晕与抑郁 神经科伴发抑郁的治疗,内容提要,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,（一） 引言 AD是一个重要的公共卫生问题。 美国约有230万现患人群； 我国约有400万现患人群； 再过50年，老年人群的增多，会使患病人群翻两番。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD是进行性变性病 标志性症状是徐缓出现认知功能下降：始于记忆症状和轻度认知障碍，逐渐发展为认知严重缺损并累及日常生活能力下降，形成痴呆。 晚期患者不能独立生存，依赖他人照料，形似植物人
10、状态。在西方，AD是继心脏病、肿瘤、脑卒中之后的第四位死因。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD患者的症状中，除了以认知功能下降为标志症状外，精神障碍则是其病程进展中出现的另一重要症状（AD患者中90%会出现精神障碍）：激动、妄想、幻觉、抑郁、睡眠障碍和行为问题等。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,英国Burn（1990）报告：妄想（16%）、幻觉（17%）、重度抑郁（24%）、躁狂（3.5%）、攻击（20%）、漫游（19%）、情感淡漠（41%）。 美国近年来的一项人口调查样本中发现：AD人群中，61%并发精神障碍，其中主要是情感淡漠（28%）、抑郁（24%）和激动（24%），与无痴呆的65
11、岁以上的老年人相比，AD人群中的上述症状的出现率高达34倍。 AD患者还累及家人的情绪，造成监护人的郁闷、自卑和体乏，以及严重的经济负担。 美国社会现时为此年支出10亿美元，预计到2020年的支出将增多2倍。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,（二） AD中的抑郁 AD患者中抑郁极为多见。 美国犹他州某地的人群调查资料：约20%的AD患者中在过去一个月中患有恶劣心境，另有20%表现为很可能是抑郁表现形式的情绪与激惹。 该地的各临床单位调查发现：AD患者中，重度抑郁发作者为2025%，另有2030%有轻度抑郁症状群。此外，在长期照料AD患者人群中发现抑郁的一年发生率至少为6%或更高。,阿尔茨海默氏
12、病（AD）中的抑郁,AD中发生抑郁的危险因素（Lyketsos等人，1996）： 常见者为一级亲属中的阳性情感障碍的家族史；其次是本人的既往抑郁症病史、女性、早发的AD史。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD中抑郁状态的自然病程： 尚无定论，但抑郁往往是AD中的一个症状； 流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见（可能是在重度AD中的情感症状难以识别的缘故）。 有3040%抑郁症状时常在AD病程中时起时伏（可长达6个月）。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,抑郁症状影响AD发展后果的重要性： 既往对此估计不足，加重了认知障碍以及自杀几率增加。 AD中出现的抑郁状态
13、是可以治疗的，其治疗效果对逆转AD的发展后果有影响（这里是指发展后果，而非指AD病程的发展），至少对减少AD的附加残废程度和生活质量是有所帮助的。 伴随抑郁者的攻击性越重，越容易被从一般生活照顾性疗养机构中除名而转入护理之家，从而给监护人加大负担。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,AD病中抑郁的病因和病理生理： 至今尚未明确，有些资料称：AD的神经病理特征对产生抑郁有所影响。 据尸检发现：AD患者蓝斑区存在去甲肾上腺素能细胞选择性缺失；AD伴抑郁者产生背侧腹盖5-HT能神经核丧失，提示AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,（三） AD中抑郁的治疗 相关的
14、研究工作进行得很少。美国国立精神研究院（NIMH）曾召开会议，就AD中抑郁症（NIMH-dAD）设立了首选研究课题。有关该课题中的治疗方面的背景资料简介如下： 可选择的治疗措施：药物治疗，行为治疗，监护人的干预，电休克治疗等，但仍缺乏系统而有对照的科研总结资料，以利于有针对性地选择上述治疗措施。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,事实上，回顾几项研究中发现：1.对治疗者的选择上缺乏可对比的一致性标准。在痴呆方面：有的治疗组成员仅仅是认知缺损的老人伴抑郁，有的则是痴呆或AD者；在抑郁方面：有的选择轻性抑郁症，有的选择重度抑郁症者。 2.研究组的样本量小，大多仅几十例，治疗的观察期变动也很大，一般为
15、治疗6-8周的短期观察。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,抗抑郁药与电休克（ECT）治疗（Constantine等人2002）。由不同作者所提供的8份不同类别的抗抑郁药治疗效能的对照研究报告，其结果是矛盾的，不能得出明确的结论。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,1.疗效 其中4份报告提出抗抑郁药对AD中的抑郁有效（4/8）：抗抑郁药治疗中有50-75%症状改善，用标准抑郁评定量表衡量减分率可达30-60%。 多数报告有实质性安慰剂效果，并认为可能与痴呆中伴随抑郁者病情处于复发-缓解的变动状态有关，也许与监护人心情影响评定结果有关。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,SSRI、MAOI、TCA对痴
16、呆伴重度抑郁症基本上均有效，但这三类抗抑郁药中的不同种别的疗效则有待进一步的观察； 对AD或其他痴呆伴随的轻度抑郁，抗抑郁药的疗效则未能明确，这可能是轻度抑郁的症状与痴呆者的情感淡漠症状在临床上难以区分有关；、 对于血管性痴呆、非AD及路易体痴呆中伴抑郁的治疗，缺乏特异性资料。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,行为干预。 研究工作不多。 不多的研究工作使人们大体上获得这样的印象： 对AD合并轻度抑郁或监护人处境郁闷时是有些疗效的。 在行为干预中，以下两种措施卓有成效，一种是安排以使之愉快的活动，另一种是帮助监护人以解决问题的办法（Teriet等，1997）。 本法的研究案例缺乏与其他疗法的对比资料。 本法的最大优点是安全。,阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁,长期治疗问题 行为干预疗法应维持一个长时期。 抗抑郁药治疗：在抑郁消除后至少应维持几个月之久（一般认为应维持治疗6个月）药物剂量原则上不变动； 在6个月的维持治疗后，经与患者及其家属、监护人深入交谈了解病情后再作出剂量调整的决定； 是否停药，必须慎重，应在随访观察剂量调整后的状况才能作出决定，同时应注意防止停药后抑郁病情的可能复发； 如有复发（抑郁），则应重新进行药物治疗，并进行更长时期的维持治疗。,
