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1、手外伤的康复,大庆油田总医院 王雪峰,第一节 概述,一、定义及流行病学手外伤康复是针对手功能障碍的各种因素如疼痛、肿胀、瘢痕粘连、关节僵硬挛缩、肌肉萎缩等，在手外科的临床诊断和处理的基础上，采用物理疗法、作业疗法和手部夹板、辅助器具等手段，使患手最大程度的功能恢复，以适应日常生活活动、工作和学习的需要。,国内资料表明：骨科就诊患者中，手外伤约占就诊人数的1/4，其中开放性损伤占手外伤总数的2/3，发病率占创伤总数的1/3以上，右利手受损为91.2%，男女受伤比例3.5：1，高发于1630岁。,二、病因及病理,病因 常见为复合性损伤，涉及手部皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、骨、关节、神经、血管等。
2、依据损伤原因分类：骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断指再植。 预后：切割伤经早期修复后遗留功能障碍较轻；压砸、撕脱、碾挫伤遗留严重的伤残。,病理,第一周-炎症反应期 组织充血、水肿，断端有白细胞浸润。 第二周-清创期 白细胞、巨噬细胞浸润，坏死组织脱落，水肿加剧。 第三周-胶原纤维增生期 纤维细胞增生，毛细血管增生，上皮细胞增生，伤口收缩，胶原纤维增多。 第四周-重塑成熟期 细胞减少，胶原增加，沿长轴方向排列的胶原纤维更加成熟，组织抗张力慢慢恢复，6周时达50%，8周后组织张力逐渐接近正常。 修复持续达伤后1年时间左右。,三、临床表现与诊断,多数有急性创伤史，临床表现为受损部位的疼痛、局部
3、肿胀、皮肤破损及畸形（例如成角畸形、缺如）等。 体检：局部可有按压痛或叩击痛、出现异常活动或骨擦音、活动受限、感觉过敏或减退，随时间的延长可观察到明显的肌肉萎缩和关节僵硬等。 辅助检查：X线检查、肌电图、神经诱导电位及电诊断等。,第二节 康复问题,一、水肿 创伤或炎症都会引起手外伤后组织的水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊浆液性渗出液浸于其中。渗出液如果不及时清除，会机化造成上述组织的粘连，使各关节僵硬，活动度受限。,二、感觉障碍,手的表面及内部的滑膜、腱鞘和骨膜都有丰富的神经末梢，任何创伤刺激必然会产生感觉异常，如疼痛、感觉过敏、倒错、减退、消失，严重者可出现血管运动紊乱，称
4、之为反射性交感神经营养不良综合征。,三、关节僵硬,起因是水肿和制动，水肿的组织液不能有效的吸收即发生纤维素沉积、组织粘连，加上制动后关节周围的韧带缩短、挛缩将其固定于某一僵硬的位置。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。,四、运动功能障碍,手部神经及肌腱损伤本身会降低手的肌力，外伤后出现的各种并发症，如水肿、粘连、瘢痕、挛缩、慢性疼痛、肩手综合征等，均会导致肌肉的进一步萎缩无力，关节僵硬，运动功能障碍。,五、心理障碍,患者易出现：焦虑、恐惧、抑郁情绪，自卑感，主观感觉异常，感到不能适应社会等。,六、ADL能力降低,运动、感觉、心理障碍均导致日常生活活动能力降低。,七、职业能力
5、和社会生活能力下降,肌力和耐力不足，减弱了患者手的精细协调功能和操作工具的能力，重返工作岗位带来困难。,第三节 康复评定,康复评定内容包括：肢体一般状况、运动功能、感觉功能和手的灵巧性、协调性。,一、肢体一般状况,（一）望诊 1.一般情况：包括皮肤的营养情况、色泽、纹理、有无瘢痕、有无伤口、皮肤有无红肿、溃疡、窦道，手及手指有无畸形。 2.手的姿势： 休息位-腕关节背伸约1015，轻度尺侧偏；手指掌指关节及指间关节呈半屈曲位；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远端指间关节的桡侧。 功能位：指手在这个位置上能够很快做出不同的动作，发挥最大功能的位置。腕关节背伸2025，拇指对掌位，掌指关节屈40，
6、近侧指间关节屈70，远侧指间关节屈15。该位置不容易发生挛缩，功能恢复快。,（二）触诊 了解皮肤的温度、弹性、硬度（瘢痕）、软组织的质地、排汗情况、肿胀程度、有无压痛，判断手或手指皮肤的毛细血管反应、血液循环情况。 （三）动诊 对手部关节活动的检查。可分为主动及被动，通过关节活动可估计关节僵硬、粘连等功能障碍的情况。 （四）量诊 包括肢体周径、肢体长度和溶剂的测定。,二、运动功能评定,主要包括手的肌力、握力、手指的捏力和手部关节的总活动度。 （一）肌力测定：徒手肌力检查法。 （二）握力测定：握力计。 （三）捏力测定：捏力计。 （四）关节活动度测量：量角器，关节总主动活动度（TAM)测量。,三、
7、感觉功能评定,（一）手指浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。触觉检查用棉毛或软毛刷轻触、轻刷指腹部所得结果较准确。痛觉检查用针轻刺指腹皮肤。 （二）手指深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。 （三）皮层复合感觉：两点辨别觉，立体觉。 （四）叩击试验（Tinal试验）：沿着损伤神经由远及近的轻叩，探查再生神经纤维生长恢复情况。如果损伤处感觉疼痛，表示神经瘤形成。,四、灵巧性及协调性测定,（一）Moberg拾物测试 （二）Carroll上肢功能定量测试,第四节 康复治疗,一、康复治疗目标 在最短时间内，使患手恢复最佳功能状态，尽力减少和防止并发症的出现或加重，使其安全、有效地适应新的环境，重返工作岗位和社会。,
8、二、治疗原则,（一）控制肿胀、预防感染、促进愈合 （二）预防粘连、软化瘢痕 （三）改善运动功能 （四）恢复感觉功能 （五）提高生活适应力,三、适应证和禁忌症,适应证：关节损伤、韧带损伤、关节软骨损伤等运动创伤性疾病。 禁忌症：休克、合并颅脑损伤与严重全身性感染、出血、肺水肿、肺功能不全、脑水肿等不稳定的临床情况时。手背烧伤、关节或肌腱暴露，关节深部疼痛及皮肤移植57天内，运动疗法要慎重。,四、康复治疗方法,（一）手部骨折后康复 治疗原则：准确的复位、有效的固定与合理的功能锻炼。 手部骨折治疗 固定期（早期）：控制水肿，促进骨折愈合。 愈合期（后期）：消除肿胀，软化、松解纤维瘢痕，增加关节活动度
9、，恢复和增强肌力和耐力，恢复手功能的协调性和灵活性。,1.掌骨骨折,(1)拇指掌骨基底骨折： 固定期：开始时对伤手除拇指外其余四指进行被动活动，局部疼痛消失后以主动活动为主。 愈合期（后期）：拇指活动练习，逐渐增加活动量。 （2）其他掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位，石膏托固定4周。之后逐步开始手指主动活动。 （3）掌骨干骨折：骨折复位后，用前臂至近节手指石膏固定6周，指间关节可自由活动。,（4）掌骨颈骨折： 固定期：骨折复位后，石膏或夹板固定36周。早期以拇指和健侧手指的被动运动为主，1周后可主动运动，术后35天进行伤指远侧和健侧手指的被动活动；进行腕关节和肘、肩关节的主动活动。禁止掌指
10、关节的主动和被动运动，防止骨折端剪力影响骨折愈合。 愈合期：伤指掌指关节先进行被动附加运动，然后改为助动和主动运动，当掌指关节活动范围明显改善时，可进行主动抗阻运动训练，伤后8周，进行肌力、耐力训练。,3.指骨骨折,一般需固定46周。 （1）近节指骨骨折：骨折整复后，掌指关节屈曲45，近侧指间关节屈曲90，用背侧石膏条固定48周。 （2）中节指骨骨折：骨折整复后，骨折向掌侧成角者应屈曲位固定，向背侧成角者应伸直位固定46周。 （3）末节指骨骨折：骨折整复后，需将近侧指间关节屈曲90，远端指间关节过伸位固定46周。,指骨骨折康复治疗要点,1.固定期：健指尽早活动，如健指与伤指无牵连，以主动运动为
11、主，有牵连，以被动活动为主，每次活动应达到最大范围，伤指疼痛、肿胀开始消退时，根据骨折部位和症状确定活动，中节、远节指骨骨折，掌指关节活动范围可大些，近节指骨骨折，掌指关节不宜活动。 2.愈合期：重点训练指间关节屈伸，逐渐恢复关节活动度、肌力和手功能，通过不同强度与训练目的的主动活动、抗阻活动和功能性作业活动来实现。远端指间骨折，指端常合并过敏，需用不同质地物质摩擦指尖，敲打和按摩指尖，进行脱敏治疗。,（二）手部肌腱修复术后康复,1.屈指肌腱损伤 （1）术后第二天，用背侧石膏托或夹板固定伤手，维持腕2030屈曲，掌指关节4560屈曲，指间关节伸直位。3天后，由治疗师指导做屈伸手指活动，持续3周
12、。要求“主动伸展，被动屈曲”，此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节，以防肌腱断裂。 （2）术后第45周，除去石膏托，允许伤指主动屈曲。轻微主动屈曲手腕、手指的活动，主动伸展掌指关节和指间关节，在掌指关节充分屈曲情况下，持续、小心地被动伸展指间关节，开始活动腕关节时要注意：在伸展腕部时要保持手指屈曲，在伸展手指时，要保持腕部屈曲，不能同时伸展两处。训练间期及夜间，继续佩戴石膏托。 （3）术后第6周，轻度功能性活动，手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌，屈曲挛缩明显时，可使用手指牵引夹板；术后第7周进行轻度抗阻练习；术后第8周，强化抗阻练习，增强肌力、耐力；术后第1
13、2周，允许进行所有功能性活动和ADL练习。,2.伸指肌腱损伤,（1）伸肌腱修复术后使用掌侧夹板，固定腕关节3040伸直位，同时用橡皮筋牵拉伸指所有指间关节。用掌侧夹板防止掌指关节屈曲，术后13周内在夹板范围内主动屈曲指间关节，依靠弹力牵引被动伸指，每次23回，每日68次，以后逐渐增加练习次数。 （2）术后3周，去除掌侧辅助手夹板，继续主动屈指、被动伸指练习。此时尽可能全范围主动屈曲指关节，特别是掌指关节，以防挛缩。 （3）术后7周，去除夹板，主动伸指练习。包括各条肌腱滑动练习并逐渐开始抗阻力训练，8周开始增加强度，做全关节范围抗阻活动，1012周完全自由活动。,3.肌腱松解术后的康复,（1）松
14、解术后24小时开始，去除敷料，鼓励患者主动进行指屈浅、深肌腱单独滑动，握拳、直角握拳、勾指等练习。此时疼痛和水肿可能妨碍练习的进行，可给与止痛药、理疗等方法处理。 （2）术后2周，伤口拆线，用压力疗法、按摩等直接给予皮肤瘢痕以持续的压力，后期可应用被动伸展运动或手夹板，提供柔和而持续牵拉，使关节周围的肌腱、韧带、关节囊、粘连带被拉长并重新排列，瘢痕松弛。并辅以中频电、超声波、蜡疗等理疗，以松解粘连，软化瘢痕。 （3）术后6周，开始抗阻练习，并通过作业性活动增强手的灵活性、对动作的控制能力和工作耐力，掌握一种生活和工作技能。,（三）手部周围神经损伤后的康复,手部的周围神经：正中神经、尺神经、桡神
15、经。 神经纤维再生速度为每天12mm。 感觉再训练的基本原理：周围神经损伤后，感觉传导速度减慢，神经末梢排列错误，阻碍新生的轴突芽长入原来的髓鞘内，因而出现非正常感觉和某些部位的感觉缺如。患者通过感觉学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某物体形状、大小、重量的识别反应模式的联系。定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来，形成新的触-视模式。 手的感觉恢复顺序：痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。,1.正中神经损伤,表现：屈肌（除尺侧腕屈肌及环、小指深屈肌外）、旋前肌和大鱼际肌麻痹；拇外展、屈拇、
16、屈示指和中指的远侧指间关节功能丧失；腕屈曲、手尺偏、“猿手”畸形；拇、示、中指和环指桡侧半手指皮肤感觉缺失。 治疗： （1）损伤修复术后，手夹板腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约46周）。 （2）主动活动训练。 （3）用视觉来保护感觉丧失区。 （4）使用日常生活辅助器具。 （5）感觉再训练。,2.尺神经损伤,表现：环、中指不能伸直近端和远端指间关节；不能分指、拇指不能内收；“爪形手”畸形；小指和环指尺侧半皮肤感觉缺失。 治疗： （1）佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、小指爪形畸形。 （2）用视觉代偿、保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。 （3）对神经无恢复者，可考虑重建内在肌功能手术。,3.桡神经损伤,表现：伸腕伸指麻痹，垂腕垂指畸形，拇指蹼区感觉缺失。 治疗： （1）使用腕关节固定夹板，维持腕关节伸直，掌指关节伸直，拇指外展位。预防伸肌过牵。 （2）通过抓握和松弛动作训练肌肉。 （3）对神经无恢复者，可施行腕、伸拇、伸指功能重建手术。,
