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1、第八章 生命体征的评估与护理,山东英才学院医学院护理教研室,,教学目标,第一节 体温的评估与护理 掌握：体温的正常值及正确的测量记录方法；发热的过程及热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）；异常体温的护理措施。 熟悉：体温过高、体温过低的概念；体温的生理变化；体温过高的原因、发热的程度。 了解：体温的形成；体温的调节。 第二节 脉搏的评估与护理 掌握：脉搏的正常值范围及正确的测量记录方法；间歇脉、绌脉、交替脉、奇脉的概念；异常脉搏的种类及其临床意义。 熟悉：脉搏的生理变化；异常脉搏的护理。 了解：脉搏的形成。,,教学目标,第三节 血压的评估与护理 掌握：血压的正常值范围及正确的测量记录方法；
2、高血压、低血压的划分标准；血压的异常变化及异常血压的护理。 熟悉：影响血压的因素；血压的生理变化；解释下列概念：血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压。 了解：血压的形成、血压计的种类与构造。 第四节 呼吸的评估与护理 掌握：呼吸的正常值及正确的测量记录方法；异常呼吸的评估及临床意义；氧气疗法概念。 熟悉：呼吸的生理变化；异常呼吸的护理；清除呼吸道分泌物的护理技术；缺氧的分类、程度和给氧的适应证。 了解：呼吸运动的调节；呼吸过程；痰及咽试子标本采集方法,,什么叫生命体征？体温（T）脉搏（P）血压（Bp）呼吸（R）是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，是衡量机体状况的指标，合称为生命体
3、征。,生命体征的评估在护理工作中有怎样的意义？,,可以了解疾病的发生、发展与转归，为预防、诊断、治疗与护理提供依据。是护士最常收集的，也是最基本的最重要的资料。,生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显。,生命体征的评估在护理工作中有怎样的意义？,,第一节 体温的评估与护理,一、正常体温及生理变化 二、异常体温的评估与护理 三、体温的测量,,体温的定义：通常指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度，又称体核温度（身体表面的温度又称体表温度）,,、体温的形成：,、产热与散热,一、正常体
4、温及生理变化,（一）体温的形成 （二）产热与散热,,1、产热过程（细胞新陈代谢过程） 产热器官： 肝脏骨骼肌,（二）产热与散热,产热因素：食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺分泌增加体温升高,,2、散热过程（物理方式）,人主要的散热部位是皮肤，呼吸、排尿、排便也能散发部分热量。 散热方式： 辐射:由一个物体表面通过电磁波的形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。 传导:传导是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。 对流:通过气体或液体的流动来交换热量的散热方式。是传导的特殊方式。 蒸发:指从液态变为气态，同时带走大量热量（1g水蒸发可带走2.4kJ的热量）的一种散热方式。分
5、为不感蒸发和发汗。如酒精拭浴,,当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成了人体惟一的散热形式。,,（三）体温调节(1)自主性(生理性)体温调节(2)行为性体温调节,,自主性体温调节是在下丘脑体温调节中枢控制下，机体受内外环境温度刺激，通过一系列生理反应，调节机体的产热和散热，使体温保持相对恒定的体温调节方式。 行为性体温调节是人类有意识的行为活动。人类为了维持舒适的体温状态，通过调整外界环境的温度以达到调节控制体温的目的。如增减衣服、开关门窗、增减身体的活动等可随意控制的行为。因此，行为性体温调节是以自主性体温调
6、节为基础的，是对自主性体温调节的补充。,（三）体温的调节,,1、温度感受器,（1）外周温度感受器为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 。 （2）中枢温度感受器分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传入中枢。,方式,,2、体温调节中枢,下丘脑前部为散热中枢，兴奋时加速体热的散发 其生理作用： 扩张血管，增加皮肤表面的血流量，使热量经 辐射方式散失； 增加出汗和加速呼吸，通过水分蒸发达到散热目的； 降低细胞代谢，减少产热； 减少肌肉活动，防止产热过多。,方式,,下丘脑后部产热中枢，兴奋时加
7、速机体的产热 其生理作用： 血管收缩，减少辐射散热； 减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动； 提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率； 寒战时增加产热,方式,2、体温调节中枢,,神经 内分泌,（三）体温的调节,,（四）体温的生理变化,1.正常体温 身体的不同部位，温度不同，一般大脑和肝脏的温度最高，暴露皮肤的温度最低。临床上测体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为衡量体温的标准。 通常直肠温度口腔温度腋下温度。 温度可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。 摄氏温度和华氏温度的换算公式为： 9/532 （32） 5/9,,（二）正常体温,口腔
8、37 （98.6 。F） 36.3 37.2 直肠 37.5（99.5 。F） 36.5 37.7 腋下 36.5（97.7 。F） 36.0 37.0,,体温受昼夜、年龄、性别、情绪等因素的影响但波动范围不超过平均数上下0.51。,2.生理变化,,（1）昼夜差异,2、生理变化,正常人体温在24h内呈周期性波动 ，清晨26时最低，午后26时最高。夜间工作者，也可能表现为倒置现象。,,（2）年龄,生理变化,新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人,,（3）性别,生理变化,女性体温平均比
9、男性高0.3，因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.3-0.6,,（4）肌肉活动,生理变化,剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。 小儿哭闹也可使体温暂时升高。,,（5）药物影响,生理变化,麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。,,（6）其他,生理变化,体温增高 日常生活中沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高 体温下降 安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降,,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高： 1、定义 又称发热，是
10、由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。 常见原因：感染、肿瘤、内分泌失常、免疫紊乱、组织损伤、毒物和药物作用等,,以口腔温度为例：,人体最高的耐受温度为40.641.4，直肠温度持续升高超过41 ，可引起永久性的脑损伤，高达43很少存活。,2、临床分级,3、发热过程及表现：,,4.常见热型各种体温曲线的形状称为热型稽留热(continued fever)弛张热(remittent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregulars fever),,（1）稽留热 (continued fever
11、)体温持续在39-40左右， 达数日或数周，24小时波动范围不超过1。 多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等,,（2）弛张热 (remittent fever)体温在39以上，24小时体温差在以上， 最低体温仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等,,（3）间歇热 (intermittent fever)体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，又反复发作。 高热与正常体温交替 有规律地反复出现， 多见于疟疾等,,（4）不规则热 (irregular fever)体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。 多见于流行性感冒、癌性发热等,,病 历：,王
12、，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？,,5、护理措施,（1）降低体温 方法： 物理降温法、 化学（药物）降温、 药物降温。 行降温措施30min后应测量体温。将所测得的体温绘制在体温单上。,,,（2）加强病情观察：定时测体温，一般每日测量4次，高热时应每4h测量一次，待体温恢复正常3d后，改为每日12次。,,（3）补充营养和水分：要求营养丰富易消化 的低脂、高热量、高Pr、高维生素，少量多餐、清淡、易
13、消化流质或半流质，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。增加水份的摄入：摄水量应每日3000ml为宜，必要时由静脉补充。以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,,（4）促进患者舒适： 休息 ：减少耗能。有利于机体康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息， 提供病人合适的休息环境：室温适宜、环境安静、空气流通。 口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁。 皮肤护理：退热期，往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续
14、高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。,,（5）心理护理： 给予相关知识教 育，消除紧张、 恐惧心理,,（二）体温过低,1、定义 体温过低：由各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围。 2、原因： 散热过多 产热过少 体温调节中枢受损 体温调节中枢发育不完善,,,4、临床表现：皮肤血液灌注量减少，代谢降低、 肾灌注量减少,3、临床分级,,症状：皮肤苍白，口唇耳垂呈紫色，轻度颤抖，心跳呼吸减慢，血压下降，尿量减少，意识障碍，甚至昏迷。,,5、护理措施：,环境温度：室温：2224左右，新生儿应置于温箱中。 予保暖措施：给予毛毯、棉被、热水袋、电热毯等，给予热饮料，静脉输液滴入温暖液体。 加强监测：1次/h，直到体温恢复。 病因治疗：去除引起体温过低的原因。 积极指导：教会患者避免导致体温过低的因素。,,三、体温的测量,（一）体温计的种类及构造： 水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、感温胶片,
