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1、针刀配合手法治疗椎动脉型颈椎病证属痰湿阻络的临床观察,丹江口市中医院 颈肩腰腿痛科 张教明,1，前言 2，临床资料 3，结果 4，讨论,主要内容,椎动脉型颈椎病（CSA） 主要是由于颈椎退行性变，刺激椎动脉周围的交感神经丛，致使椎-基底动脉系统的血管发生痉挛，或直接压迫椎动脉使血管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎-基底动脉供血不足的临床症状，表现为头痛、发作性眩晕、视觉障碍，甚至卒倒、恶心、呕吐、吞咽困难等。 属中医 “头痛” 、“眩晕”、“痹症”范畴。目前临床上的中、西医疗法疗程长、易复发，疗效不易巩固。,前 言,2007年1月2009年8月，采用随机对照法对64例椎动脉型颈椎病证属痰湿阻络的住院和
2、门诊病人进行对照治疗。,1，观察对象 2，诊断标准 3，纳入标准和排除标准 4，分组方法 5，治疗方法 6，疗效指标,临床资料,以我院颈肩腰腿疼痛科门诊和住院病人作为研究对象，按照要求选择符合诊断标准的64例椎动脉型颈椎病证属痰湿阻络的患者，运用数字表法，随机分为针刀治疗组和针刺对照组,观察对象,疾病诊断标准：参照1992年第二届颈椎病专题座谈会上制定的关于CSA的诊断标准和疼痛诊断治疗学共同拟定标准如下,诊断标准,常见于40岁以上中、老年人；临床均有一种或以上椎-基底动脉供血不足的症状，反复发作，有卒倒史，且与头颈部活动密切相关，某种头位可诱发加重；多伴有交感神经症状；乳突下椎动脉点多有显著
3、压痛，患侧颈椎上段棘突或肩胛骨内上角伴有压痛，可摸到条索状硬结，枕下三角区压痛阳性，臂丛牵拉试验阴性，低头旋颈试验阳性；X线正位片，CT或磁共振检查符合颈椎病型特征性改变；除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉段和三段椎动脉供血不全，神经官能症与颅内肿瘤等。,参照中医内科学和中医脑病治法中与椎动脉型颈椎病相关的“眩晕”和“头痛”的证型，拟定痰湿阻络辨证要点：患者头晕头痛，反复发作，项部及上肢困重酸痛，喉中痰鸣，吞咽困难，口淡不渴，舌淡苔白腻，脉弦滑或濡缓。,（1）纳入标准：符合前述疾病诊断和证型诊断标准，患者已签署知情同意书（2）排除标准：颈椎病属于其他类型，不符合上述纳入标准者；与颈椎病有关的相
4、关疾病，如骨结核结核、骨肿瘤等；合并有严重的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者；未能坚持治疗，中途停用或者加用其他治疗者。,纳入标准 和 排除标准,64例患者，运用随机数字表法分为针刀治疗组34例和针刺对照组30例。其中治疗组男性19例，女性15例，年龄41-73岁，平均51.2岁，病程2个月-3年，平均12个月；对照组男性16例，女性14例，年龄45-77岁，平均49.7岁，病程6个月-3年，平均16个月。临床治疗中，因各种原因没有坚持治疗和回访答复者3例，已排除。,分组方法,治疗方法,对照组,参考针灸学关于颈椎病的治疗方法，取主穴：风府、大椎、天柱、大杼和颈部夹脊穴，加风池、肩
5、井；祛湿化痰，配丰隆，足三里，阴凌泉；行气活血，配血海，膈俞，内关。手法平补平泻，留针20-30分钟，1日1次，7日为一疗程，1-2个疗程为一次治疗。,采用针刀配合手法规范治疗，根据病情，分两次进行：,治疗组,首次行小“T”型松解，患者俯卧垫高胸部，下颌部和床头边缘齐平内收，双手后置舒适体位后，行常规备皮和消毒。横线5个点，中点为枕外粗隆，在上项线上向两侧旁开2.5为2个点，再向外旁开2.5为2个点。按照针刀四步进针规程，刀口线与人体纵轴一致，刀体向脚侧倾斜45，与枕骨垂直，从押手拇指背侧进针，到达上项线骨面后，调转刀口线90，铲剥2-3刀，范围不超过0.5；在中点操作后，提针刀于皮下组织，向
6、左右呈45角分别到达上项线下0.5，铲剥2-3刀，范围不超过0.5，以松解斜方肌起点和头半棘肌止点。,竖线6个点，C2、C3棘突顶点及其两侧旁开1.5的C2/3、C3/4左右关节囊。按照针刀四步规程进刀，刀口线与人体纵轴一致，棘突顶点进刀时，刀体向头侧倾斜45，与棘突呈60角，针刀直达棘突顶点骨面，纵疏横剥2-3刀，范围不超过0.5，然后退针刀于棘突顶点的上缘，将针刀体逐渐向脚侧倾斜，与颈椎棘突走行方向一致，调转刀口线90，沿棘突上缘向内切2刀，范围不超过0.5，以切开棘间韧带；左右关节囊松解时，刀口线与人体纵轴一致，到达双侧关节囊骨面后，沿关节囊骨面的走向松解2-3刀,5-7日后，视病情行第
7、二次针刀治疗，选择C4、C5、C6、C7棘突尖及后正中线旁开1.5cm处，C4/5、C5/6、C6/7关节囊12个点，加上双侧肩胛角肩胛提肌的2个止点，共12刀。颈段操作方法和首次相同，肩胛提肌止点的操作定点在肩胛骨内上角的边缘，刀口线方向与肩胛提肌肌纤维方向平行，针体垂直于背部皮肤进入，达肩胛骨上角骨面，调转刀口90在骨面上铲剥2-3刀，范围不超过0.5。,每次针刀治疗之后，配合手法整复一次。患者俯卧，下颌与床头边缘平齐，助手双前臂压住患者背部，双手挽肩，医生左手拖住患者下颌，右手放于患者后枕部，向头顶偏下方加压，与助手形成对颈部的对抗牵拉，1-2分钟后，突然加大力度弹压后枕部1-2次。治疗
8、结束，嘱患者佩戴围领加以巩固5-7天。,参照中药新药治疗颈椎病的临床研究指导原则制定疗效评定标准。治愈：眩晕、偏头痛、恶心等主要症状全部消失，TCD改善，能参加正常劳动和工作；好转：眩晕、偏头痛、恶心等症状基本消失，仅在劳累时有轻度症状，不影响日常工作和生活，TCD有一定改善；未愈：临床症状、体征无明显改善甚至恶化。,疗效判定标准,根据颈椎病颈性眩晕评估量表(ESCV) 和视觉疼痛模拟量表(VAS)把患者眩晕和头痛分为四级，1级：眩晕偶作，轻微疼痛；2级：眩晕加重，轻度疼痛，持续发作；3级：中度疼痛，眩晕明显；4级：重度疼痛，眩晕呕吐难以忍受。并分别计0、1、2、3不同的分值。同时对于合并有喉
9、中痰鸣；吞咽困难；项背上肢困重；舌淡苔白腻；脉弦滑或濡缓者，其中每增加一项记作1分，没有则记作0分。统计症状积分加以对比。,两组治疗后和治疗6个月后，分别统计各自的有效率（包括好转和治愈）和症候积分，描述所有计量资料采用均数和标准差形式，统计分析运用SPSS13.0软件，自身前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验,多组比较采用方差分析(ANOVA)，p0.05为有显著性差异。,治疗结果,表1：两组治疗后有效率,表示两组对照有显著性差异(p0.05，两组治疗后有效率无显著性差异。,2,表2：两组治疗后6个月有效率,表示两组对照有显著性差异(p0.05),经 检验，p0.05，两
10、组治疗后6个月其有效率针刀治疗组明显优于针刺对照组。,2,表3：两组治疗前后及6个月后症候积分（ s）,表示两组对照有显著性差异(p0.05,治疗后两组对照积分无显著性差异，6个月后两组对照针刀组明显优于针刺对照组（p0.05),且针刺对照组与治疗前和治疗后均有显著性差异。,x,-,近几十年来，对颈椎病的研究在不断深入，但仍以强调骨质增生或颈椎间盘退行性病变为主。,讨 论,传统中医认为，痰湿痹阻经络，上不荣脑，可发为眩晕4,故有“无痰不作眩”（丹溪文集），而颈部经络不通，气血不和，不通则痛，继而为病。,针刺治疗，是在传统中医基础理论，尤其是经络理论的指导下，以督脉、手足太阳和手少阳经为主，辩证
11、和辨病相结合，配伍穴位，运用手法，以达到通条经络，行气活血，燥湿化痰，从而治疗疾病的目的,针刀医学借用现代生物力学理论“骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维护关节稳定和平衡作用为动力平衡”，认为造成颈椎病的根本原因并非骨质增生或颈椎间盘退行性病变，而是因为颈部的动态平衡失调及静力平衡失调,由于长时间低头伏案工作、不良姿势、劳累、外伤、感受风寒等外界致病因素的影响，颈肩部软组织(如肌肉、肌腱、韧带、关节囊等)劳损，造成颈椎的动态平衡失调。这种长期的动态失衡，进一步影响颈椎的静力平衡，在代偿性修复过程中，出现无菌性炎症，形成粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等新的病理变化，进而造成颈椎小关节紊
12、乱，引起患椎骨质增生等。在颈椎病形成的各个病理阶段，损伤的软组织、小关节的紊乱、骨质增生及退化的椎间盘组织都可以刺激或压迫临近的脊髓、神经、血管等组织而出现一系列临床症状和体征。,其具体治疗作用可能表现在：用针刀松解病变的软组织，改变和解除粘连、挛缩、瘢痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激或压迫，恢复颈部动态平衡；改善局部微循环，消除肌紧张、肌痉挛，改善局部代谢，促进炎症致痛物质的消除，达到解痉止痛作用；用针刀手法可使针刀术后残留的粘连和瘢痕达到完全彻底的松解，并使颈椎恢复到正常的力学状态，而使颈段脊柱的生物力学状态恢复平衡；针刀还具有针刺效应，能激发体内神经一内分泌一免疫系统，产生镇痛物质，起到镇痛作用。,从本次对照观察的结果可以看出，两组近期有效率和症状积分尚无明显差异，而远期有效率和症候积分针刀组则明显优于针刺对照组，疗效稳固，说明针刀配合手法能更好的改善颈椎的平衡，对于椎动脉型的颈椎病具有相当的临床价值。,然而本次观察也存在不足之处，一方面，所选病例数目有限，观察缺乏更长期的跟踪随访结果。另一方面，椎动脉型颈椎病的中医症候分型尚不止痰湿阻络一种，针刀医学理论指导下的治疗方案，对于椎动脉型的颈椎病其他各证型是否有着一致的效果，尚需要进一步的临床观察。,谢 谢！,
