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1、非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践,北京协和医院 心内科 张抒扬,继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表关于 NSTE-ACS 的治疗指南以来，NSTE-ACS的抗栓有多项进展2007年6月European Heart Journal发表“ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”2007年8月Circulation刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”,从循证到实践,指南,临床调研 / 注册研究,随机临床试验,临床实践,NSTEMI发病率在增加,
2、p0.01,p0.01,NSTEMI 院内死亡率 / 1年死亡率,Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高,更新的发生率按年龄和风险因素调整,*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化,Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):11971206,2007年ACC/AHA和ESC指南 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：,2007 ACC/AHA NSTEACSCLASS IIa 1. Use of risk-stratification
3、 models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B),双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石,新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？,Libby P. Circ 2001;104:365,介入 / 溶栓治疗 加强抗血小板 肝素 / LMWH
4、Beta受体阻滞剂,改善生活方式 控制危险因素 抗血小板 他汀类,控制危险因素 抗血小板 Beta受体阻滞剂 ACEI 他汀类,一级预防,ACS急性期处理,二级预防,阿司匹林显著降低 NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53,Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic
5、Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186 ECS NSTEACS guideline 2007.,不同地区ASA常用剂量差异较大,Peters RJ, et al. Circulation 2003; 108:16827.,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,不同研究间接比较： 高剂量ASA不能带来更多获益,0,0.5,1.0,1.5,2.0,5001500 mg 34 19,160325 mg 19 26,75150 mg 12 32,75 mg 3 13,Any a
6、spirin 65 23,Antiplatelet Better,Antiplatelet Worse,ASA Dose # Trials OR* (%),*Odds reduction. Treatment effect p 0.0001.,Odds Ratio,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:71-86.,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,2007年ESC NSTE-ACS 指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌
7、，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ，长期维持剂量为75100 mg,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,双重抗血小板治疗，理由？,ASA的安全性和有效性已经过百年证明 ASA已为超过3亿人服用 ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%） 约838%的病人有ASA抵抗 对急性期患者，单用ASA作用较弱不耐受患者 需要可替代ASA的抗血小板药 急性期患者 需要可增强
8、ASA的抗血小板药,NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么要用氯吡格雷？试验依据！,NSTE-ACS,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE,保守治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CLARITY COMMIT,Antithrombo
9、tic Trialists Collaboration COMMIT,非介入治疗,Meta-Analysis: Clopidogrel Pretreatment Convincingly Reduces MI Before and After PCI,Clopidogrel No Trial Pretreatment Pretreatment PCI-CURE 3.6 5.1 CREDO n/a n/a PCI-CLARITY 4.0 6.1 Overall 3.7 5.5Clopidogrel No Trial Pretreatment Pretreatment PCI-CURE 2.9 4
10、.4 CREDO 6.0 7.1 PCI-CLARITY 3.3 5.4 Overall 3.9 5.5,1.0,0.25,2.0,0.5,1.0,0.25,2.0,0.5,OR (95% CI),CV Death or MI after PCI (%),MI before PCI (%),OR 0.67 p=0.005,Favors Pretreatment,OR 0.71 p=0.004,ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta,Sabatine MS, et al. JAMA 2005; 294(10):1224
11、-32,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗 患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM 2001; 345: 494,CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷 + ASA (9.3%),安慰剂 + ASA (11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of follow-up,12.6%,8.8%,P = 0.002
12、 N = 2658,Clopidogrel + ASA*,Placebo + ASA*,累积事件发生率,* In addition to other standard therapies. Mehta et al for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.,PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的 死亡/心梗/卒中发生率,31% RRR,随访时间 （天）,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中 氯吡格雷治疗的1年终点事件*发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004; 110(10):120
13、2-8.,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20 0.15 0.10 0.05 0.0,0 100 200 300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),
