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1、肠内临床营养治疗,一、关于临床营养与肠内营养 二、关于肠内营养治疗方案要点 三、关于肠内营养与肠内营养制剂 四、关于肠内营养临床问题处理,近40年中，营养支持途径的选择大约可分为四阶段，每10年更改一次。20世纪70年代，“当病人需要营养支持时,首选静脉营养”；20世纪80年代，“当病人需要营养支持时,首选周围静脉营养”；20世纪90年代，“当肠道有功能，且能安全使用时，使用肠内营养”；当前，“应用全营养支持，首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用”。,关于临床营养支持途径,迈康营养康复中心服务流程,营养支持应用程序,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）,定义：经胃肠道用口
2、服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it.当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002 黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,早期肠内营养(EEN)的意义,24-48h内给予肠内营养定义为“早期”保护肠粘膜和免疫屏障功能 改善临床指标（减少感染和并发症） 增强胃肠功能，更易过渡到经口饮食 缩短住院时间 减少治疗总体费用 困惑：病人难以耐受普通EN制剂，常使EEN 无法顺利开展,二、关
3、于肠内营养治疗方案要点,一）疾病信息采集 二）营养风险筛查 三）营养不良评价 四）明确营养诊断 五）营养治疗计划 六）胃肠功能评价及序贯产品选择 七）输注途径及用法用量 八）说明及方案调整,营养风险筛查临床应用的价值： 1、以评分是否达到或大于3分作为有无营养风险的标准，最高分是7分，评定出的有营养风险的患者，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。 2、NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势。 3、NRS 2002被欧洲推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。 4、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体
4、质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。 5、NRS的核心指标来源于128个临床进行系统评价随机对照研究的结论。,关于营养风险筛查,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应； 刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌； 保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。
5、2002,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液； 化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动
6、功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6
7、 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1） Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J
8、 .BMJ , 2001 , 323 : 1. Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,谷氨酰胺浓度（umol/L）,差值：EN -19 49PN -181 46p 0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年
9、创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,氮平衡、预后和经济学指标,* P0.05,朱明炜，韦军民，蒋朱明等。肠内营养改善老年创伤后患者营养代谢和肠粘膜屏障的影响。中华老年医学杂志。2002，21（1）: 34-36,Meta-分析,江华等的研究检索中国生物医学文献数据库和中国循证医学数据库 标准：随机对照研究(RCTs) 纳入3个高质量研究,共治疗302例患者 比较肠内营养和肠外营养,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对患
10、者肝功能的影响：EN/PN的比值比(OR)为0.23，95%CI0.06，0.84，P=0.03。 对肠粘膜通透性的影响：合并后的加权均数差值(WMD)为 -0.0192， 95% CI -0.0234,0.0151，P0.001。,江华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,分析结果,对治疗费用的影响：EN营养治疗费用低于PN(研究存在异质性，放弃Meta-分析结果)， EN/PN的总住院治疗费用的WMD值为 -3557.92，95%CI-6242.79,-873.05，P=0.009。,江
11、华,罗斌. 肠内与肠外营养对胃肠术后患者肝功能、肠屏障及治疗费用影响的中文随机对照试验分析. 中国临床营养杂志。2002，10（1）：1417,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。 1）口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 2）消化系统疾病造成的肠炎、溃疡、腹泻等营养素需要量增加而摄食不足的疾病。 3）脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤化疗或放疗时、厌食、抑郁症； 4）中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,2、胃肠道疾病。 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征;
12、消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍; 4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者; 5、肠道检查准备及手术前后营养补充; 6、肿瘤患者辅助放、化疗; 7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘; 8、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,9、 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。 10、慢性消耗性疾病，如因结核病、恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。 11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。 12、肝肾功能衰竭；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，
13、人民卫生出版社。2002,EN 禁忌证,1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘； 2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期； 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者； 4、急性重症胰腺炎急性期； 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢； 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗； 7、年龄 3 个月的婴儿。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,要素型,非要素型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家
14、基本药物目录】，2002年版。,匀浆膳型,平衡型,疾病适用型,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,乳清蛋白、鱼胶原蛋白多聚肽、谷氨酰胺、McT、精氨酸、膳食纤维、麦芽糊精、脂溶性、水溶性、微量元素,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利
15、用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、 肿瘤适用型、 高蛋白型、 免疫增强型、 肺病型 肾病用复方-酮酸类似物等。,特殊营养制剂,谷氨酰胺 精氨酸 麦芽糊精 脂溶性维生素 水溶性维生素 DHA MCT,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素老年人肠内营养制的选择，对浓度、速度、温度、耐受度、适宜度，要求较高，肠内营养的渗透压不能过高,
16、最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管,EN 管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管：单腔、多腔,
