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1、甲状腺疾病,1单纯性甲状腺肿（1）单纯性甲状腺肿的病因：环境缺碘（饮用水、食物等）是引起单纯性甲状腺肿的主要原因；对甲状腺素的需要量增多，如：青春期、妊娠期、绝经期妇女；甲状腺素合成、分泌障碍。（2）诊断早期为弥漫性肿大，称弥漫性甲状腺肿；后期滤泡扩张形成结节，称结节性甲状腺肿。有的结节因血供不足可发生退行性变，引起囊变、纤维化、钙化等多种改变。,（3）治疗原则1 非手术治疗1）青春发育期或妊娠期的甲状腺肿，多食含碘丰富食物。2）20岁以前年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量的甲状腺素治疗，常用剂量3060mg，每日2次，3-6月为一疗程。2 手术治疗 适应证有：气管、食管、喉返神经有压迫症状
2、者。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿影响工作生活者。结节性甲状腺肿继发甲亢者。结节性甲状腺肿怀疑有甲状腺癌者。手术方式：单侧或双侧甲状腺大部切除术。,2甲状腺功能亢进的外科治疗（1）外科分类和特点 原发性甲亢，较常见。甲状腺为弥漫性肿大，常伴突眼； 继发性甲亢，较少见。先有结节性甲状腺肿大，后有甲亢症状多不伴突眼；高功能腺瘤，少见。甲状腺内有高功能甲状腺素分泌结节；（2）手术治疗适应证 手术治疗可使90-95的甲亢病人获得痊愈，适应证为：继发性甲亢者，包括高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢者；甲状腺肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；抗甲状腺药物或131I治疗无效或复发者；对抗甲状腺药物过敏或有毒
3、性反应者；妊娠早期、中期患者。注意！青少年患者和症状较轻者一般不宜首选手术治疗。,（3）手术前准备1 一般准备 做好病人心理准备；颈、胸部X线检查；心脏检查；声带检查；甲状腺功能检查，主要测血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，测定每日基础代谢率（BMR），计算公式：基础代谢率(脉率+脉压)111，,（3）手术前准备 2 药物准备 要求达到：患者情绪稳定、睡眠好转、体重增加；脉率90次分；基础代谢率+20。（1）抗甲状腺药物+碘剂法 先服用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状基本控制、脉率稳定在90次分以下、血T3、T4值正常后停药。再改服碘剂(复方碘化钾溶液)，时间23周，口服方法：每日3次，第一
4、日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次15滴为止，维持此剂量至手术，术后应继续使用碘剂一周。碘剂的作用：抑制甲状腺激素的释放；减少甲状腺的血流量。 因不施行手术停服后，甲亢症状重新出现，甚至更重不手术者不可服用。（2）普萘洛尔(心得安)法 单独使用：适用于对抗甲状腺药物或碘剂过敏者，对抗甲状腺药物有中毒反应者；可与碘剂合用：服用抗甲状腺药物后心率90次分者，对碘不过敏者。用心得安术前准备时不可使用阿托品，有哮喘或严重心脏病者禁用。用药47日脉率降至正常即可手术。应术后逐渐减量，维持45天停药。,（4）术后并发症及其处理 呼吸困难常见的原因 处理方法切口内积血 拆除缝线，敞开切口，清除血肿喉头水
5、肿 快速静脉滴注甘露醇、氢化可的松、速尿气管塌陷； 应在手术中做气管悬吊或气管切开双侧喉返神经受损 术中发生，手术修正；术后出现，理疗、对症粘痰阻塞等。吸痰解救无效时，做气管切开。 喉上神经和喉返神经损伤喉上神经 内侧支 喉部感觉丧失 饮水进食误咽呛咳外侧支 环甲肌瘫痪声带松弛 音调降低喉返神经 单侧 单侧声带麻痹 声音嘶哑双侧 双侧声带麻痹 呼吸困难，窒息, 手足抽搐 甲状旁腺被误切或血供不足所致 处理：症状轻者可口服钙剂。重者发作时静脉注射10葡萄糖酸钙10-20ml；口服二氢速固醇长期效果较好。甲状旁腺永久性损伤经补钙治疗四肢抽搐不能改善时，可考虑胎儿带血管甲状腺甲状旁腺移植，可有良好效
6、果。 甲状腺危象 多与术前准备不够有关。多发生于术后36小时以内，表现：高热、脉搏细速、呕吐、精神症状、昏迷甚至死亡。 处理：口服碘剂或静滴碘化钠5-10ml(加入葡萄糖溶液500ml中)；应用激素；普萘洛尔口服或静滴；其他：应用镇静剂、降压药、强心药、降温、吸氧等。 甲状腺功能减退 多为切除甲状腺过多或残留甲状腺血供不足所致，常表现为术后无力、水肿。T3、T4值持久低于正常值下限。 处理：口服甲状腺素治疗。,3甲状腺肿瘤（1）甲状腺腺瘤为常见的良性肿瘤。病理分:滤泡状（较常见）和乳头状囊性瘤两种。多见于40岁以下的妇女。多为单发，呈圆形或椭圆形，局限在一侧腺体内。质地较周围甲状腺组织稍硬，表
7、面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时发生囊内出血，致瘤体在短期内迅速增大，胀痛，并有低热。甲状腺腺瘤10可恶变，20可并发甲亢。治疗采用腺瘤摘除或一侧甲状腺大部切除，术中应行快速病理检查，以免误治。,（2）甲状腺癌的病理类型及其临床特点 病理类型 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 髓样癌 未分化癌 年 龄 3045岁 50岁左右 中年 老年 性 别 女性多见 女性偏多 男女相近 男女相近 转移途径 淋巴 血行为主 淋巴、血行 淋巴、血行恶性程度 较低 中度 中度 高度 临床表现 单发质硬不平 肿块硬、 有家族史， 浸润广泛，活动受限 边界不清， 产生降
8、钙素， 生长迅速，晚期可有气管、 发展较快 低血钙 可先有颈、食管受压症状 肺转移 治 疗 手术根治 手术 放疗 手术 放疗 预 后 良好 较差 尚可 极差,（3）甲状腺结节的鉴别诊断1 病史 可疑恶性：儿童期甲状腺结节50为恶性；年轻男性的单个结节；突然发现结节，且短期内发展迅速（乳头状囊性腺瘤囊内出血，短期内瘤体也可迅速增大，但常有重体力劳动或剧烈咳嗽史，且有胀痛）。,（3）甲状腺结节的鉴别诊断2 体检 良性病变：多个结节，若单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或腺癌。腺瘤表面光滑，质地较软，吞咽时活动度大；恶性病变：表面不光滑，质地较硬，吞咽时活动度小或不活动，发生淋巴结转移时同侧颈部常有肿大淋
9、巴结。,（3）甲状腺结节的鉴别诊断3 行放射性131I扫描密度较正常增高者为热结节（多为高功能腺瘤，一般不恶变）。与正常相等者为温结节（甲状腺腺瘤可表现为温结节），较正常减弱者为凉结节（甲状腺腺瘤可表现为凉结节），完全缺如者为冷结节（甲状腺癌均为冷结节，边缘模糊；结节性甲状腺肿囊性变时也可表现为冷结节，但边缘清晰）；4 其他影像学检查 B超检查：实性结节回声不均，边界不清，可见沙粒状低回声，恶性？5 细针穿刺细胞学检查 甲状腺癌诊断正确率达80%以上。,（4）甲状腺结节的处理原则1 甲状腺多发性结节若甲状腺功能正常或减退，可试行甲状腺素治疗，结节可能减退，如继发甲亢或有癌变者，应手术治疗。2
10、甲状腺单发性结节放射性核素扫描为热结节，一般无恶性可能，常采用放射性核素治疗或手术切除；放射性核素扫描为冷结节，多需手术治疗。发展快质地硬的单发结节，若伴有颈部淋巴结肿大，早行手术治疗。儿童及青年男性的单发性结节，应早行手术治疗。,（4）甲状腺结节的处理原则3 手术单个囊性结节行囊肿摘除术。实性结节将结节连同其包膜和周围至少1cm的正常甲状腺组织整块切除，或直接行患侧甲状腺大部切除。同时术中应作快速病理检查，恶性，行患侧腺体和峡部全部切除以及对侧腺体的大部切除。颈部淋巴结清扫与否要根据有无肿大淋巴结而定。术后口服甲状腺素治疗。,乳房疾病,1乳房检查（1）乳头溢液的病因（单侧多为乳腺疾病） 血性
11、溢液多见于乳管内乳头状瘤，少数见于导管内癌；褐色溢液多见于有乳管阻塞的乳管内乳头状瘤或有上皮增生的乳头状瘤体形成的乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；黄色或黄绿色溢液常见于乳腺囊性增生病，偶尔见于乳腺癌；浆液性无色溢液可见于乳腺囊性增生病、早期妊娠或正常月经期；乳样溢液多见于停乳后，如合并闭经，常提示垂体腺功能亢进；服用雌激素、避孕药可导致双侧乳腺停经前浆液性溢液。,1乳房检查（2）常用的乳房特殊检查方法1 乳房X线检查 钼靶X线摄影，可区别乳房内各种密度的组织，清晰地观察其形态和结构。恶性病变在钼靶X线摄影的表现为不规则或呈分叶状块影，中心区密度增高边缘有毛刺状，钙化影多细小而密集；干板静电摄影
12、，具有“边缘增强效应而产生明显浮雕感，影像对比性强。导管内造影术，主要用于乳头溢液的病因和定位检查。 2 其他物理检查 近红外线扫描；B超；液晶温度乳房图像；CT；MRI 。3 活组织病理检查 是确定肿块性质的最可靠方法。包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查，前者对怀疑乳腺癌者应在做根治术准备的同时整块切除送快速病理。,2急性乳腺炎 （1）病因多见于初产妇，多发生于产后34周。 乳汁淤积； 乳头破裂，细菌入侵是感染的主要途径。致病菌金黄色葡萄球菌为主，链球菌次之。 （2）治疗原则及切开引流的注意事项形成脓肿前须积极控制感染，形成脓肿后应及早切开引流。1 早期：抗感染治疗，应用青霉素
13、、红霉素等，局部热敷，患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸尽乳汁。2 手术疗法 （1）麻醉：多选局部浸润麻醉或静脉麻醉。 （2）切口：一般以乳头为轴心，取与乳管平行的放射状切口。乳晕下脓肿表浅，可作沿乳晕边缘的弧形切口，不得切入乳晕。乳房后脓肿，宜沿乳房下边缘作弧形切口。 （3）引流：切开后，手指探查脓腔大小方位，同时离断多房脓肿的间隔使之引流通畅。位于脓腔最低处，必要时行对口引流。脓腔内置乳胶管引流或宽胶片引流，若渗血较多，可用凡士林纱布条暂时填塞。 （4）换药：术后23天开始换药。,3乳房纤维腺瘤（1）临床特点一般认为与雌激素作用活跃有密切关系，好发年龄在2025岁。好发于乳房外上象限，约75
14、为单发，少数为多发(同时或不同时)，无明显自觉症状，包块增大慢、质地弹性硬、边界清楚、易推动、表面光滑，月经周期对肿块大小无影响。（2）处理虽属良性病变，但有5%恶变可能，故手术切除是唯一有效的治疗方法。手术时应将切除的标本送病理检查。,4乳癌 是女性最常见的恶性肿瘤。在我国已成为妇女肿瘤之首位常见病。临床上以中年（45岁55岁）最多，也有绝经后者。病因与性激素紊乱有关。 月经:初潮13岁、绝经55岁 未婚、未育或未哺乳者发病率较高 生育年龄:第一胎35岁、40岁未孕 哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:38倍于正常人群 5%10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系,4乳癌（1）临床表现与分期分 肿 块 区域淋巴结 远方转移 TNM期 大小 皮肤 胸壁 疼痛 腋窝 锁骨上 肺骨肝 2 （）（）（）（） （） （） T1N0M0 25 酒窝 皮肤 少 T1N1M0粘连 （） 散在 （） （） T2N0M0活动 5 桔皮 胸肌 （） 融合 （） （） T13N12粘连 可动 M0 不限 菜花、固定 （） 固定 （） （） T任何N任何 铠甲 M1,
