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1、舒张性心力衰竭的诊断及治疗,吉林大学中日联谊医院 孟繁波,自1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭患者以来，单纯心室舒张功能障碍所致的心力衰竭或称为舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF）已逐渐引起人们重视。,PubMed U.S. National Library of Medicine National Institutes of Health Search: SearchClear Feed name: diastolic heart failure Page 1 Next Last Results: 1 to 20
2、 of 9493 因此DHF已成为基础和临床研究关注的热 点之一。,舒张性心力衰竭是指以心肌松弛性（relaxation）和顺应性（compliance）障碍为主要特征的慢性充血性心力衰竭，且往往发生于收缩性心力衰竭之前。现已成为独立的临床疾病，约占整个心力衰竭患者总数的二分之一。随着人口老龄化，其自然发病率逐年增加，正确诊断DHF已成为心血管病领域亟需解决的问题。,正常左室舒张生理,正常左心室行使泵的功能，包括在舒张期接受左房的血液和收缩期将血液泵向主动脉。其中任何一项受损均会影响左室功能。与SHF不同的是DHF 是由左室充盈障碍所致。 心室舒张期包括等容舒张期和心室充盈期，后者又分为快速冲
3、盈、减慢充盈和心房收缩充盈三个时期。以心率75次/分分析各项及所占时限如下,等容舒张期 心室肌开始舒张后，室内压下降，主动脉内血液向左心室返流、推动半月瓣关闭，这是室内压力仍明显高于心房压，房室瓣仍处于关闭状态, 心室成为关闭腔。此时由于心肌舒张，室内压以极快速度大幅度下降，但容积并不改变。从半月瓣关闭直至室内压下降至低于心房压，房室瓣开启为止，成为等容舒张相，持续约0.06-0.08秒。,在整个舒张期，房-室压力梯度是血液由心房流入心室的动力，但它的形成主要并不是来自心房收缩，而是依靠心室的舒张，即在心室等容舒张相，室内压大幅度下降由开始时近于动脉压一直下降到低于心房压，房室瓣开放血液由心房
4、迅速进入心室，整个心室舒张充盈期内，房-室压力梯度始终存在0.3秒，而在这一时期的前一段时间内（即充盈期的前4/5时间内），心房也处于舒张状态，,这时心房只不过是静脉血流返回心室的一条通道，只有后1/5时间心房才收缩。虽然心室的充盈绝大部分是在快速充盈期内完成，但心房收缩时又挤出部分血液以增加心室充盈（约占总充盈量的30%左右），使心室舒张末期容积和压力都有一定程度的增加。 但是发生在发生DHF时,舒张功能不全的诊断,1998年ESC标准： 1.有心力衰竭的症状与体征 2.左室收缩功能正常或减低 3.存在左室松弛性、左室充盈、左室舒张期扩张性和左室舒张期僵硬度异常。 明确诊断、很可能诊断、可能
5、诊断。,舒张功能不全的诊断（2005年ACC/AHA)* 有心衰的典型症状和体征* 显示正常，且无心瓣膜异常* 排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心 肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房 粘液瘤等）,左室舒张功能指标,早期快速充盈波 0.7-1.2 m/s E(the early rapid filling) 左房收缩波 0.4-0.7m/s A(Atrial contraction) 早期快速充盈流速/左房收缩流速 1-2 E/A 减速时间 150-240ms DT(decelaration time) 等容舒张时间 60-100ms IVRT(isovolu
6、mic relaxation time),左室舒张功能指标,左室收缩期肺静脉流速 4810cm/s 左室舒张期肺静脉流速 6010cm/s 左房收缩期肺静脉流速 1610cm/s 左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速 0.860.28 峰值充盈率 3.560.66 峰值充盈时间 107.635ms,其它诊断DHF方法,TD 应变和应变率成像 左房容积的测定 BNP与NT-proBNP 心脏核磁共振成像,DHF治疗,Yancy 等对ADHERE数据库中的10万家医院资料进行分析显示，DHF患者应用最多的是利尿剂(80%),RAS阻滞剂(52%), -blockers (52%),地高辛(21%
7、),螺内酯(10.6%),2005年ACC/AHA及2007年心血管分会指南推荐如下:,舒张功能不全的治疗建议（一） 类 *.根据高血压指南，控制收缩压和舒张压 （）*.控制房颤患者的心室率（）*.用利尿剂控制肺充血和周围水肿（） 类 对有症状或证实心肌缺血是对舒张功能有不 良影响的冠心病者，行冠脉重建治疗（）,2005年ACC/AHA及2007年心血管分会指南推荐如下:,舒张功能不全的治疗建议（二）类 *. 恢复房颤患者的窦律（）*. 在血压可控制的患者，使用 阻断 剂、或， 最大程度减少心衰症状（）*. 应用洋地黄最大程度减少心衰症状 （）,RAAS阻滞剂 利尿剂 -blockers CC
8、B 地高辛,SHF 与DHF是否同一种疾病吗?,观点一、单一综合征 观点二、两个综合征结构、功能和分子生物学研究支持HF不是单一的综合症，而是二个综合症。 SHF呈离心性左室肥厚而DHF则为向心性肥厚； DHF左室壁质量-体积比高，而SHF左室壁质量-体积比低。 超微结构也显示出差异:DHF心肌细胞直径较SHF大一倍。且心肌的肌丝密度也更高，且从DHF活检患者中分离出的心肌细胞功能与从SHF患者中分离出来的不同。 在活体外，DHF患者心肌细胞静息张力较高，高静息张力加之胶原成分一起，导致活体内的心肌僵硬。 细胞骨架蛋白中肌联蛋白的双向滑动功能引起左室舒张早期松弛并阻止舒张晚期的进一步延伸。在SHF与DHF病人的肌联蛋白不同，SHF中顺应性好的肌联蛋白多，DHF患者中顺应性好的肌联蛋白少；同时，SHF与DHF患者中MMPs与TIMPs不同。 药物干预临床试验也显示，DHF患者对传统的治疗SHF的药物无反应。,关于DHF的思考 夜晚心绞痛发作， 有心衰症状，但射血分数正常 冠心病或高血压病人，左心房扩大。 有关胶原的变化。,冠心病患者左房大小与舒张功能。 孟繁波 等 吉林医学。1994;15(5)：291。,Thank you!,
