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1、急性心力衰竭的诊断和治疗,起病急骤 常危及生命 需要紧急处理 常见病 多发病,急性心力衰竭,2016年5月21日24日 意大利佛罗伦萨 欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）,2016年ESC心衰指南发表,指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授,定义分类诊断治疗亮点,目录,心衰是什么？,心衰是一种临床综合征 心脏结构和/或功能异常心输出量减少和/心内压增高呼吸困难 踝部水肿 疲乏颈静脉压升高 肺部啰音 外周水肿,急性心衰是什么？,心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化需要紧急评估和治疗威胁生命的临床情况通常导致住院,首次发生慢性心衰失代偿,激发的因素有哪些？,急性冠脉综合征心
2、律失常血压过度升高感染 不依从盐/水摄入或药物的医嘱有毒物质 药物慢阻肺加重,肺栓塞手术和围术期并发症交感神经活性增强代谢/激素紊乱脑血管损害急性机械原因,应该如何分类？,收缩压保留的收缩压升高的低收缩压的,C 急性冠脉综合征H 高血压急症 A 心律失常M 急性机械性原因P 肺栓塞CHAMP,温湿（灌注良好和充血）冷湿（低灌注和充血）冷干（低灌注无充血）温干（灌注良好无充血）灌注 充血,肺充血端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难外周(双侧)水肿颈静脉扩张充血性肝大肠充血，腹水肝颈静脉回流征灌注 充血,充血（十）,四肢湿冷尿少神志模糊头晕脉压小,低灌注（+）,根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临
3、床情况,温干,温湿,冷干,冷湿,充血（+）,充血（-）,低灌注（-）,低灌注（+）,根据是否存在充血和/或低灌注急性心衰患者的临床情况,级 没有心衰的临床征象级 肺底啰音 奔马律级 急性肺水肿级 心源性休克Killip Kimball,诊断依据有哪些？,病史症状体征心电图X线胸片实验室评估超声心动图,既往心血管病史潜在的心脏和非心脏诱因,病史,端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难肺部啰音（双侧）外周水肿（双侧）,症状与体征,颈静脉扩张外周水肿（双侧）充血性肝肿大肝颈静脉回流征腹水肠道充血的症状,症状与体征,四肢湿冷 尿少神志模糊头晕脉压窄,症状与体征,低血压 少尿心动过缓/过速异常用力呼吸脉氧饱和度90
4、%,症状与体征,肺静脉充血胸腔积液间质或肺泡水肿心脏增大,X线胸片,基础心脏病潜在的诱因,心电图,血流动力学不稳定 危及生命的结构性或功能性心脏异常,超声心动图,首发者 心脏功能不明者,超声心动图,所有急性呼吸困难和疑似急性心衰BNP100pg/mL NT-proBNP 300pg/mL,利钠肽,心力衰竭 急性冠脉综合征 肺栓塞 心肌炎 左室肥厚 肥厚性或限制性心肌病 瓣膜性心脏病,利钠肽 升高的心脏原因,先天性心脏病 房性和室性快速型心律失常 心脏挫伤 心脏复律、ICD电击 累及心脏的外科手术 肺动脉高压,利钠肽 升高的心脏原因,高龄 缺血性卒中 珠网膜下腔出血 肾功能不全 肝功能不全（主要
5、是肝硬化伴腹水） 副肿瘤综合征,利钠肽 升高的非心脏原因,慢性阻塞性肺疾病 严重感染（包括肺炎和败血症） 重度烧伤 贫血 严重代谢和激素异常 （如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）,利钠肽 升高的非心脏原因,心肌肌钙蛋白 肝、肾功能 血电解质 血糖 血常规 甲状腺刺激激素（TSH） D-二聚体,其它实验室检查,急性肺水肿 慢阻肺 心源性休克,血气分析,低氧血症 SPO280mmHg 型呼衰 SPO260mmHg 高碳酸血症 SPCO245mmHg 型呼衰 SPCO250mmHg 酸中毒 PH7.35 血乳酸增高 2mmol/L,血气分析,怎样进行治疗？,早期诊断 及时检查 并行治疗,原则,脉氧
6、血压 呼吸 心电 尿量,监测,不应常规给氧 鼻导管吸氧 无创正压通气 气管插管,氧疗,导致失代偿需要紧急处理的诱因/病因 CHAMPC ACSH 高血压急症A 心律失常M 急性机械性原因P 肺栓塞,诱因/病因的处理,急性心力衰竭患者的初始管理,早期干 湿 温 冷温湿冷湿冷干温干,基于充血/灌注情况的处理,急性心衰患者早期根据临床情况的处理流程,泮利尿剂 呋塞米20-40mg静脉注射 长期口服者至少等同剂量 间歇推注或连续输注 联合用药,利尿剂,收缩压90mmHg考虑使用 高血压性 初始治疗,血管扩张剂,充盈压足够低血压和/或有低血压体征/症状 阻滞剂引起的低血压、低灌注左西孟旦或PDE抑制剂
7、无症状性低血压或低灌注不推荐使用,正性肌力药,预防血栓栓塞用肝素或其它抗凝剂 房颤伴快速心室率地高辛 受体阻滞剂胺碘酮严重呼吸困难考虑慎用阿片类制剂,其它治疗,利尿剂无效 超滤 难治性容量负荷过重 肾替代治疗补液措施无效的尿少K+6.5 mmol/LpH200ml/15-30min）。 为了提高心输出量可以考虑静脉用正性肌力药（多巴酚丁胺）。 存在持续性低血压时，如需维持收缩压，可以考虑用升压药（去甲肾上腺素优于多巴胺）。,心源性休克治疗,如果没有明显液体负荷过重的征象，作为一线治疗推荐液体冲击（生理盐水或林格氏液200ml/15-30min）。 不推荐常规用主动脉内气囊泵（IABP）。 短期机械循环支持。,心源性休克治疗,基于临床表现的床旁分型干 湿 温 冷 规范新的处理流程疑似 确诊 提出紧急干预的五种情况CHAMP 放宽扩血管药的使用指征收缩压90mmHg,四、亮点,感 谢 聆 听,
